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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

L’impianto percutaneo transcatetere della valvola aortica

L’impianto percutaneo transcatetere della valvola aortica (Transcatheter Aortic Valve Implantation o “TAVI” dalle iniziali dei termini in lingua inglese della procedura) viene considerato attualmente come un’alternativa possibile nei pazienti portatori di stenosi valvolare aortica importante, candidati a sostituzione della valvola, che peraltro, per vari motivi, non siano proponibili per l’approccio cardiochirurgico tradizionale (intervento di sostituzione valvolare aortica a torace aperto, in anestesia generale).
In Europa, l’innalzamento progressivo dell’età media della popolazione , il progressivo miglioramento delle condizioni di benessere socioeconomico ed il raffinamento sempre più efficace delle terapie mediche hanno portato ad un notevole aumento del numero di pazienti anziani portatori di malattie cardiovascolari, molti dei quali con stenosi valvolare aortica importante, che richiede un intervento di sostituzione della valvola. Per dare un’idea delle dimensioni del problema, è stato calcolato che nel 2050 il numero di persone oltre i 65 anni di età salirà, rispetto ad ora, del 70% ed il numero di quelle oltre gli 80 anni addirittura del 170%!. Questi dati pongono due importanti sfide per il 21° secolo: riuscire ad adattare i nostri Sistemi Sanitari affinchè possano sopportare il carico economico- assistenziale legato alla massa di popolazione anziana portatrice di patologie cardiovascolari che ad essi affluisce ed affluirà sempre più, da una parte; elaborare una strategia di trattamento terapeutico individualizzato, il più possibile ottimale per il singolo paziente, dall’altra.
Il problema della stenosi aortica importante nell’anziano non è solo legato all’età del paziente di per se stessa, ma anche alle co-morbilità (= altre malattie del cuore e/o di altri organi) spesso coesistenti (es. disfunzione ventricolare sinistra, cardiopatia ischemica e/o valvolare associata, diabete mellito, insufficienza renale, insufficienza respiratoria per malattie respiratorie croniche, epatopatie croniche e così via). è questo insieme di fattori negativi che rende spesso l’anziano, portatore di stenosi aortica importante, non candidabile ad intervento cardiochirurgico tradizionale a torace aperto ed in anestesia generale, poichè tale scelta comporterebbe un rischio operatorio troppo elevato. è stato calcolato che più del 30% dei pazienti anziani portatori di malattie valvolari cardiache croniche teoricamente da operare non vengono sottoposti ad intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare, principalmente a causa di età avanzata e presenza di multiple comorbilità. D’altra parte, questi stessi pazienti, se trattati “conservativamente”, cioè solo con terapia farmacologica, hanno una cattiva prognosi, che peggiora con l’avanzare dell’età e con l’instaurarsi di disfunzione ventricolare sinistra (il ventricolo sinistro è la camera cardiaca che deve “sopportare” l’eccesso di carico di lavoro impostogli dal restringimento dell’orifizio valvolare aortico), scompenso cardiaco ed insufficienza renale.
Nel 1986, venne fatto (e pubblicato sulla prestigiosa Rivista “The Lancet”) il primo tentativo di sostituzione “non cardiochirurgica” della valvola aortica da parte di A. Cribier, che trattò tre pazienti anziani con stenosi aortica importante tramite una nuova tecnica: la “Valvuloplastica Aortica Percutanea Transluminale con Catetere a Palloncino” (in pratica, sfruttando la tecnica del Cateterismo Cardiaco per via percutanea, si introduce in un’arteria un catetere che alla sua estremità distale ha un palloncino ; il catetere viene avanzato nell’arteria sino ad arrivare alla valvola aortica “nativa” (cioè quella originale del paziente”), che viene “forzata” tramite il gonfiaggio del palloncino, il quale dilata la valvola nativa e ne aumenta l’orifizio utile per il passaggio del sangue dal ventricolo sinistro all’aorta . Cribier ed i suoi Colleghi dimostrarono che, tramite questa procedura, il grado di restringimento valvolare aortico diminuiva e l’apertura della valvola migliorava. Essi suggerirono tale procedura come alternativa alla sostituzione valvolare aortica chirurgica tradizionale in pazienti anziani e/o ad alto rischio operatorio. Tuttavia, il prosieguo dell’osservazione clinico-strumentale di questi pazienti dimostrò che il miglioramento funzionale inizialmente riscontrato durava poco tempo ed era seguito, a più o meno lungo termine, da un’alta frequenza di restenosi (= nuovo restringimento) valvolare. Inoltre, la procedura era gravata da complicanze anche importanti (ad es. distacco di frammenti calcifici della valvola nativa con embolizzazione cerebrale ed ictus, trasformazione della stenosi in insufficienza anche importante della valvola).
Fu lo stesso Cribier che, nel 2002, introdusse la “TAVI” (vedi inizio relazione), con la quale, anzichè limitarsi a gonfiare il palloncino ed a dilatare la valvola nativa, si “dispiegava”, cioè si apriva in situ una valvola artificiale, le cui pareti esterne venivano “schiacciate” contro la valvola nativa, sempre attraverso la tecnica del Cateterismo Cardiaco Percutaneo. Questa prima esperienza venne seguita da una serie di esperienze singole e multicentriche, che dimostrarono come la TAVI fosse fattibile, relativamente esente da gravi complicanze ed efficace, in pazienti con stenosi aortica importante e gravi comorbilità associate. Sono attualmente disponibili due tipi di protesi: la Edwards-Sapien (espandibile tramite palloncino) e la Medtronic CoreValve (autoespandibile, cioè non necessità di palloncino per essere “dispiegata”); quest’ultima, in caso di impossibilità ad usare la via femorale, può essere introdotta anche per via transascellare. Esiste anche una terza via di introduzione, quella “transapicale” (cioè attraverso l’apice del ventricolo sinistro), che però ho volutamente escludere dalla trattazione trattandosi di una via sostanzialmente “cardiochirurgica”, anche se “mini” cardiochirurgica.
Peraltro, bisogna ricordare che, almeno al momento attuale, la TAVI non sostituisce l’intervento cardiochirurgico tradizionale nei pazienti che sono in grado di sostenerlo con un livello di rischio operatorio accettabile e “fisiologico”, bensì si pone come alternativa estrema “di salvataggio” nei pazienti, come sopra detto, nei quali il rischio operatorio sarebbe troppo elevato o che non accettino di sottoporsi ad un intervento cardiochirurgico tradizionale a cuore aperto. Infatti, la TAVI presenta numerosi problemi e rischi:
*Una corretta scelta delle dimensioni della valvola è di cruciale importanza per ridurre i rischi di distacco della stessa, con eventuale migrazione in aorta; infatti, nella TAVI, la valvola artificiale (a differenza che nell’intervento cardiochirurgico tradizionale) non viene suturata (e quindi fissata) all’anello od alla parete aortica, ma viene semplicemente “schiacciata” contro di essa.
*Le dimensioni dell’anello aortico devono essere accuratamente misurate, perchè, se troppo piccole o troppo grandi, controindicano l’uso della procedura
*La presenza di valvola aortica bicuspide può costituire attualmente una controindicazione alla TAVI, in quanto vi è il rischio di un incompleto “dispiegamento” della protesi
*La presenza di importanti calcificazioni valvolari asimmetriche può determinare, durante la TAVI, compressione delle arterie coronarie (che nascono dal bulbo aortico, cioè proprio dalla parte iniziale dell’aorta dove viene “rilasciata” la valvola artificiale)
*Un’eccessiva dilatazione dell’aorta (superiore ai 45 mm a livello della giunzione sinotubulare) controindica l’adozione di protesi auto-espandibili, in quanto vi è il pericolo che non facciano abbastanza “presa” sulla parete aortica e quindi si distacchino da essa
Per l’approccio transfemorale, inoltre (in cui il catetere con la protesi viene inserito dall’arteria femorale) vi sono specifiche complicazioni o controindicazioni, legate al grado eventuale di aterosclerosi delle arterie iliache e dell’aorta, cioè delle “vie” attraverso le quali deve passare il catetere per arrivare al cuore: a livello delle arterie iliache, importanti calcificazioni, tortuosità, piccolo diametro delle arterie, presenza di precedente by-pass aorto-femorale; a livello dell’aorta addominale, la presenza di un’importante angolazione della stessa, di un importante ateroma dell’arco (che, se lacerato dal catetere durante il suo passaggio, può dar luogo ad embolie cerebrali con ictus), oppure coartazione dell’aorta, aneurisma dell’aorta addominale con trombosi intra-aneurisma; infine, la presenza di grave aterosclerosi dell’aorta ascendente e dell’arco.
In Letteratura vengono riportate percentuali di mortalità a 30 giorni dall’intervento variabili dal 5 al 18% a seconda delle casistiche, di infarto miocardico dal 2 all’11%, distacco parziale valvolare con insufficienza aortica residua non rilevante nel 50% dei casi, insufficienza aortica rilevante nel 5%,  dislocazione - embolizzazione o malposizionamento di protesi dall’1 al 3% dei casi, ictus dal 2 al 9% dei casi, blocco atrioventricolare completo necessitante l’impianto di pacemaker cardiaco artificiale dal 4 al 30% dei casi (anche a seconda del tipo di protesi usato); piu’ raramente  si possono verificare rottura del bulbo aortico o dell’anello aortico, sviluppo di un difetto interventricolare o di una fistola tra ventricolo sinistro ed atrio sinistro, perforazione di uno dei due ventricoli con tamponamento cardiaco.  La sopravvivenza globale a due anni dall’intervento è attualmente di circa il 70%. La maggior parte dei decessi tardivi sono dovuti alle comorbilità presenti. Nel recente Trial PARTNER la mortalità (per qualsiasi causa) a trenta giorni era del 5%; tuttavia, ad un anno dall’intervento, la mortalità nel gruppo TAVI era, seppur elevata, significativamente più bassa che nel gruppo trattato con terapia “standard” (terapia medica ottimizzata e/o dilatazione a palloncino della valvola nativa) (31% contro 51%; come si vede da tali percentuali, si parla di pazienti comunque a rischio molto elevato). L’incidenza di Ictus importante era maggiore nel gruppo TAVI rispetto al gruppo “standard” (5% contro 1% a 30 giorni, 8% contro 4% ad un anno). L’ecocardiografia ha dimostrato, nel gruppo TAVI, ad un anno, un’incidenza di insufficienza aortica di medio-importante entià (da distacco della protesi) del 4%, contro il 15% dei pazienti trattati con terapia “standard”. Globalmente, i pazienti trattati con TAVI hanno dimostrato un miglioramento funzionale cardiovascolare significativo rispetto a quelli trattati con terapia standard, con riduzione significativa del grado di stenosi aortica e miglioramento significativo dell’area valvolare aortica.
Per concludere, non è certamente ancora arrivato il momento in cui, per la sostituzione valvolare aortica, si potrà tranquillamente fare a meno dell’intervento cardiochirurgico tradizionale in tutti i casi. La “TAVI” rappresenta, al momento, solo un’alternativa “di salvataggio” in pazienti che, se lasciati a se stessi, avrebbero una pessima prognosi, sicuramente peggiore rispetto alla serie già elevata di complicanze e problemi legati alla TAVI. Quest’ultima, comunque, rappresenta un passo in avanti, che consente almeno di affrontare casi che, prima dell’affermazione di tale procedura, venivano considerati come senza speranza e che, con la TAVI, possono avere una speranza di miglioramento di vita anche significativo. Come sempre, nella medicina e nella vita in genere, la speranza è che, col passare del tempo, il progressivo aumento delle “curve di apprendimento” degli Operatori e miglioramento dei materiali, del disegno delle protesi e delle tecniche utilizzate possano portare ad un sempre più largo impiego di tale metodica, con riduzione significativa delle complicanze e della mortalità ad essa attualmente legate.

Pordenone 9/12/2010

Bibliografia

1) Werner N.: Transcatheter aortic valve implantation. E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice. Vol. 9 N.o 10, 23 Nov. 2010.
2) Vahanian A., Himbert D., Brochet E.: Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis. E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice. Vol. 8 N.° 12, 24 Nov. 2009.
3) Iung B. et al.: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur. Heart J. 2003 Jul;24(13):1231-43
4) Varadarajan P. et al.: Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis. Ann. Thorc. Surg. 2006 Dec.;82 (6): 2111-5
5) Cribier A. et al.: Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement? Lancet 1986 Jan. 11;1(8472):63-7
6) Ghanem A. et al.: Risk and fate of cerebral embolism after transfemoral aortic valve implantation: a prospective pilot study with diffusion-weighted magnetic resonance imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 2010 Apr. 6; 55 (14): 1427-32. EPub 2010 Feb 24.


 

Parole chiave: impianto percutaneo, valvola aortica, stenosi aortica, cateterismo cardiaco, cardiochirurgia, TAVI.
 

 

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