Questo sito utilizza i cookie per migliorare la tua esperienza di navigazione. Continuando a visitare il sito ne accetti l'uso.    Più informazioni  

 Ok 
 
Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Ulteriori buone notizie per i pazienti in fibrillazione atriale non valvolare in terapia anticoagulante orale

La fibrillazione atriale è , al giorno d’oggi, la più comune aritmia nel mondo occidentale; circa 4,5 milioni di persone, in Europa, ne sono affette e si prevede che nel 2020 tale numero raddoppi. La fibrillazione atriale, se non trattata con anticoagulazione, dà origine ad ictus ischemico (= embolia cerebrale) in circa il 5% dei pazienti per ogni anno che passa; il 20% di tutti gli ictus (“strokes”) è dovuto alla fibrillazione atriale. L’incidenza di ictus ischemico viene ridotta del 65% dalla terapia anticoagulante orale (TAO) con antagonisti della Vitamina K (Dicumarolici, Warfarin –“Coumadin”- ed Acenocumarolo –“Sintrom”), che servono per “fluidificare” il sangue e rendere meno probabile la formazione di trombi (= coaguli di sangue) nell’atrio sinistro, dai quali possono staccarsi degli emboli (=frammenti di trombo) che possono andare in circolazione ed occludere arterie (la conseguenza più temibile si verifica quando questi emboli occludono un arteria del cervello, determinando l’ictus). L’Aspirina, invece, è molto meno efficace degli antagonisti della Vitamina K nel ridurre l’incidenza dell’ictus (la percentuale di riduzione con Aspirina è solo del 22%). Questo dato è spiegabile tenendo conto dei meccanismi di formazione del trombo in atrio sinistro in corso di fibrillazione atriale e dei meccanismi d’azione di antagonisti della Vitamina K e dell’Aspirina. Siccome l’atrio sinistro è una camera a bassa pressione ed a bassa velocità di flusso, la sua situazione emodinamica (cioè di flusso sanguigno), in corso di fibrillazione atriale (aritmia nella quale l’atrio perde la sua capacità di contrarsi, cioè di spremere il sangue nel ventricolo) è paragonabile a quella di una vena, in particolare nell’auricola sinistra (piccola porzione dell’atrio a forma di dito di guanto, dove più facilmente i trombi si formano perchè il sangue vi si “innicchia”, coagulando più facilmente), ove il meccanismo di formazione del trombo si può definire come “coagulazione venosa a bassa pressione con formazione di fibrina” (la fibrina è la “rete” che tiene unito il trombo, cioè il coagulo di sangue). Gli antagonisti della Vitamina K agiscono specificamente su questo meccanismo di “coagulazione di tipo venoso”, inibendolo. L’Aspirina, invece, agisce su un altro versante della coagulazione, cioè quello piastrinico (inibisce l’attivazione e l’aggregazione delle piastrine, cioè di quelle cellule del sangue che formano il primo “tappo” in caso di una lesione vasale), che sono poco coinvolte nella formazione del trombo di tipo “venoso”.
Tuttavia, ancor oggi solo il 50% dei pazienti che necessiterebbero di terapia con antagonisti della Vitamina K sono trattati con essi, per vari motivi (età avanzata –che peraltro, di per se stessa, non è più considerata come una controindicazione), complicanze emorragiche, necessità per il paziente di sottoporsi a continui e periodici esami del sangue per controllare l’INR (cioè l’effetto del farmaco sulla coagulazione, che, a parità di dose, è altamente variabile da paziente a paziente, in relazione a fattori genetici, come pure ad interazione del farmaco con altri farmaci assunti dal paziente e con alimenti, irregolarità nell’assorbimento intestinale, malattie intercorrenti), rifiuto del paziente di assumere il farmaco. Inoltre, proprio per la variabilità di effetto sopra riportata (e talora per irregolarità di assunzione del farmaco da parte dei pazienti), solo una parte dei pazienti in terapia con Coumadin o Sintrom riesce a mantenere stabilmente i valori di INR in “range terapeutico”.
Per tutti questi pazienti, per i quali il trattamento con antagonisti della Vitamina K non è proponibile, si è fino ad ora ricorsi ad un trattamento alternativo, se vogliamo, “palliativo”, cioè all’Aspirina, che, come abbiamo visto sopra, è scarsamente efficace nella prevenzione della trombosi atriale sinistra.
Al recentissimo Congresso della Società Europea di Cardiologia (28/8-1/9/2010) sono stati presentati i risultati dello Studio “AVERROES” (“Apixaban Versus ASA To Reduce the Risk Of Stroke”), il cui scopo era quello di valutare l’effetto di Apixaban (un farmaco anticoagulante orale che inibisce selettivamente il fattore Xa - fattore della coagulazione che favorisce la trasformazione di Protrombina in Trombina, la quale determina la trasformazione di Fibrinogeno in Fibrina, cioè in quella “rete” che avvolge stabilmente il trombo) nella prevenzione dell’ictus e di eventi embolici sistemici in confronto con l’Aspirina in pazienti non candidabili a trattamento continuativo con Antagonisti della Vitamina K per i motivi sopra riportati. L’Apixaban, già di base , presenta diversi vantaggi: si è già dimostrato efficace nella prevenzione del tromboembolismo venoso, presenta un favorevole rapporto rischio/beneficio se rapportato alle Eparine a basso peso molecolare (quelle che si iniettano sottocute), la sua inibizione del fattore Xa è selettiva e reversibile, ha un’elevata biodisponibilità orale, un rapido inizio d’azione ed un’emivita di circa 12 ore (per cui necessita di due somministrazioni giornaliere), non necessita di monitoraggio con tests di laboratorio (quindi non c’è bisogno di prelievi di sangue ripetuti e continui come con Coumadin e Sintrom). Tutte queste caratteristiche rendono meno probabili effetti collaterali da accumulo o sovradosaggio del farmaco e rendono la terapia con esso più facilmente controllabile dal Medico e seguibile dal Paziente.
Lo Studio “Averroes” ha dimostrato che, in pazienti con fibrillazione atriale a rischio di ictus ischemico e non candidabili a terapia con Antagonisti della Vitamina K per i motivi sopra riportati, Apixaban ha ridotto il rischio di ictus o di embolia arteriosa sistemica del 57% rispetto all’Aspirina, senza un significativo aumento del rischio di emorragie maggiori. Il farmaco inoltre non ha provocato effetti collaterali di rilievo. Si tratta quindi di un farmaco nettamente più efficace dell’Aspirina, come anticoagulante, e complessivamente ben tollerato e maneggevole.
I risultati dello Studio “Averroes” evidenziano le ben note
basi fisiopatologiche della trombosi ad origine nell’auricola sinistra; si tratta infatti di un tipico trombo da coagulazione simile al trombo venoso (basso flusso, stasi ematica) con attivazione del sistema di coagulazione tramite il Fattore Xa (quello contro cui agisce l’Apixaban) e formazione di un trombo ricco di fibrina; in questo processo, le Piastrine (quelle su cui agisce l’Aspirina) hanno un ruolo del tutto secondario e limitato. Impedire che si formi un trombo (=coagulo di sangue) in atrio sinistro nel corso della fibrillazione atriale significa impedire che si possano staccare dal trombo degli emboli che, andando in circolo arterioso attraverso l’Aorta, possono provocare conseguenze gravi, tipo l’ictus cerebrale.
Se l’Apixaban riuscirà a superare l’iter necessario per essere commercializzato su larga scala ed ad ottenere l’indicazione
per la prevenzione dell’ictus ischemico nella fibrillazione atriale (almeno in quella non valvolare), si sarà fatto un altro passo importante verso la meta auspicata, che è quella di sostituire gli Antagonisti della Vitamina K con farmaci più maneggevoli ed altrettanto efficaci nella prevenzione della tromboembolia venosa ed arteriosa; in questo contesto, nella fibrillazione atriale, se si affermerà l’Apixaban, l’uso di Aspirina sarà drasticamente ridotto. Inoltre, avremo un’arma in più per i pazienti “non candidabili” all’uso di Antagonisti della Vitamina K.
Se si paragonano infine i risultati dello studio “Averroes” con quelli del “RELY” (che ha studiato l’inibitore diretto della Trombina –o Fattore IIa- Dabigatran) e quelli delle metaanalisi con Antagonisti della Vitamina K ed Aspirina, sembra di poter affermare che l’efficacia anticoagulante di Apixaban, Dabigatran ed Antagonisti della Vitamina K sia simile e che i sanguinamenti siano più frequenti con l’uso routinario degli antagonisti della Vitamina K.

Pordenone 15/9/2010

Bibliografia

1) AVERROES: Apixaban Versus Acetylsalicilic Acid (ASA) to Prevent Strokes. Hot Line III – 2010 Congress of European Society of Cardiology Reports – Presenter: Connolly, Stuart J.; Discussant: Arnesen, Harald.
www.escardio.org/congresses/esc-2010/congress-reports
 

Parole chiave: fibrillazione atriale, terapia anticoagulante
 

 

Copyright © 2009 - 19 SACS
Informativa sulla Privacy e l'utilizzo dei cookies