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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Attività Sportiva e Cuore: rischi e benefici

Nella Società Occidentale in cui viviamo, in seguito al crescente grado di benessere socio-economico ed alla progressiva riduzione della quota di popolazione impegnata in lavori manuali, comportanti sforzo fisico continuativo, che si sono verificati in questi ultimi 50 anni, sono cresciuti a dismisura i livelli di sedentarietà ed obesità o comunque eccesso ponderale. Al contempo, anche a causa dei messaggi televisivi o comunque dei mass media esaltanti l’uomo e la donna “bionici”, sempre in perfetta forma fisica , sorridenti, belli e sicuri di sè, di corsa od in palestra, è cresciuta in modo sproporzionato la “moda” dell’”attività fisica ad ogni costo”, a tutte le età ed in qualsiasi condizione fisica, secondo l’assioma che “l’attività fisica fà comunque bene in tutte le situazioni”. Parallelamente, molti si sentono (o vorrebbero sentirsi) degli “pseudoRambo”, praticando attività fisiche di entità sproporzionata rispetto alle loro effettive possibilità ed al loro status fisico (es. cinquantenni o sessantenni che, pur essendo obesi, ipertesi e magari anche dislipidemici non in terapia corretta, praticano maratone o “maratonine”, ciclismo etc. etc.).
In questa situazione, è bene fare il punto su quali dovrebbero essere le modalità migliori (secondo scienza, coscienza, buon senso e moderazione) di praticare l’attività fisica sportiva per una popolazione generale, non selezionata.

Il cuore si ingrandisce in seguito a training fisico di elevato livello e continuativo (specialmente negli sports di “endurance”, cioè di resistenza). Il “cuore d’atleta” è una condizione fisiologica, ma in molti casi va differenziato (attraverso visita cardiologica con ECG, ecocardiogramma e prova da sforzo) da altre condizioni patologiche che possono simularlo.
Poichè il corpo, nell’atleta di alto livello, utilizza per lunghi periodi di tempo estese e grosse masse muscolari, che vengono sottoposte a grande lavoro, il cuore si adatta a questo aumentato fabbisogno di sangue ed ossigeno da parte dei muscoli scheletrici, come pure ad un’aumentata pressione arteriosa, ingrandendosi; questo ingrandimento si esprime sia attraverso un aumento di spessore delle pareti (ipertrofia) che attraverso una dilatazione delle cavità cardiache (variamente combinati fra di loro a seconda delle condizioni), permettendo così al cuore di “maneggiare” quantità elevate di sangue (la portata cardiaca, in atleti di alto livello, può arrivare a sestuplicarsi rispetto alla norma) e di pompare in circolo più sangue per ogni battito. Al tempo stesso, cala la frequenza cardiaca, cosicchè il cuore può fornire ai tessuti l’aumentato fabbisogno di sangue ed ossigeno con meno battiti di quanti ne dovrebbe esplicare un cuore non allenato; in tal modo il cuore aumenta la propria efficienza senza aumentare eccessivamente il consumo di ossigeno, cioè lavora in condizioni più vantaggiose dal punto di vista energetico.

Di fronte ad un cuore ingrandito e con delle alterazioni elettrocardiografiche in un atleta, è fondamentale che il Cardiologo, attraverso visita cardiologica con ECG, ecocardiogramma e prova da sforzo (in casi particolari possono rendersi necessari anche altri esami strumentali), ponga una diagnosi differenziale tra “cuore d’atleta” (cioè una condizione fisiologica e benigna) e malattie cardiache o comunque adattamenti sproporzionati allo sforzo. Può anche rendersi necessario un periodo di decondizionamento fisico per alcuni mesi; le alterazioni del “cuore d’atleta”, dopo questo periodo, si riducono o regrediscono, cosa invece che non avviene per le malattie cardiache.
Alcuni esempi di stress cardiovascolare da sforzo: negli sports “esplosivi” (es. corsa sulle brevi distanze, sollevamento pesi) si hanno , durante lo sforzo massimale, degli aumenti di frequenza cardiaca anche molto elevati, che sottopongono il cuore a notevole stress. La pressione sistolica dei ciclisti può superare i 200 mmHg durante l’esercizio massimale; nel canottaggio, la frequenza cardiaca aumenta sino a valori massimali o quali (190/m’) con picchi di pressione arteriosa sistolica intorno ai 200 mmHg. La combinazione di estremi e prolungati carichi di volume e di pressione può spiegare il fatto che i maggiori incrementi in dimensioni interne e spessori parietali del ventricolo sinistro siano riscontrati nei ciclisiti e nei vogatori.

Le malattie cardiovascolari rappresentano la causa più frequente di morte improvvisa negli atleti. Lo sforzo fisico è infatti un fattore scatenante che può portare ad arresto cardiaco in soggetti affetti da patologia cardiaca occulta (aortica, coronarica, miocardica, valvolare e del sistema di conduzione elettrico). Lo screening sistematico per l’idoneità allo sport, ivi incluso un adeguato screening cardiologico, può essere in grado di identificare soggetti apparentemente sani ma portatori in realtà di una malattia cardiaca silente, che può causare morte improvvisa durante lo sport e comunque riduce le probabilità che tali malattie rimangano misconosciute.
L’esercizio fisico può proteggere dal rischio di morte improvvisa coloro che lo svolgono con regolarità e continuità, d’altra parte può aumentare il rischio di morte improvvisa se vi è una patologia cardiaca occulta sottostante, che viene smascherata dall’aumentata prestazione cardiovascolare.
La morte improvvisa , oltre che cardiovascolare, può essere di origine cerebrale, respiratoria o da altre cause meno frequenti. è di origine cardiovascolare nell’80-85% dei casi, cerebrale nel 5-7% dei casi e respiratoria nel 3-5% dei casi. Il 5-10% dei casi rimane inspiegato anche dopo un’approfondita analisi macro-e microscopica. I meccanismi fisiopatologici alla base della morte improvvisa cardiovascolare sono essenzialmente due: meccanico (quando si verifica un improvviso e grave impedimento alla progressione del sangue (ad es. tamponamento cardiaco, embolia polmonare) ed elettrico per aritmia (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare od asistolia). Il substrato di questi eventi letali può essere rappresentato da patologie congenite od acquisite; l’evento scatenante può essere l’esercizio fisico oppure emozioni, alterazioni degli elettroliti ematici, assunzione di farmaci (dopanti e non) – sostanze tossiche e così via.

Le principali cause cardiovascolari di morte improvvisa nell’ atleta sono:
* Rottura dell’aorta (che può lacerarsi spontaneamente ed improvvisamente durante lo sforzo, a cause di malattie che determinano una fragilità costituzionale della parete aortica).
La rottura dell’aorta si può accompagnare alla presenza di valvola aortica bicuspide (la più frequente cardiopatia congenita, che incide nella popolazione generale per lo 0.5-1%), in quanto essa si accompagna spesso a fragilità e dilatazione dell’aorta ascendente, oltre che a malfunzionamento della valvola aortica. Questi pazienti vanno quindi seguiti attentamente e seriatamente con visita cardiologica ed ecocardiogramma, per seguire l’andamento della malattia ed individuare eventualmente il momento più opportuno per proporre un intervento cardiochirurgico.
* Malattia coronarica aterosclerotica (la causa più frequente dai 35-40 anni in su). Si tratta di placche coronariche rimaste sino ad allora silenti, che improvvisamente, durante lo sforzo, determinano occlusione di una o più coronarie (attraverso vari meccanismi fisiopatologici) con conseguente infarto miocardico e/o fibrillazione ventricolare ed arresto cardiaco.
* Anomalie congenite delle coronarie. Si tratta di anomalie di origine e decorso delle arterie coronarie, che possono restare asintomatiche e non riconosciute per lungo tempo ma divengono pericolose per la vita durante lo sforzo fisico, in quanto l’origine ed il decorso anomali della coronaria comportano, sotto sforzo, anomale angolature-compressioni della coronaria stessa con conseguente inadeguatezza dell’apporto di sangue al muscolo cardiaco e quindi fenomeni ischemici, aritmie anche letali (talora favorite da sostituzione di miocardio con tessuto fibrotico a causa di ripetuti episodi ischemici). Più ampia è la zona di miocardio a rischio, maggiore è il pericolo di arresto cardiaco da sforzo. Sfortunatamente, queste anomalie congenite delle coronarie possono rimanere silenti e non essere riconoscibili con i comuni mezzi d’indagine, sia perchè l’ischemia da esse provocata può non dare nè dolore toracico nè alterazioni dell’ECG sia a riposo che durante il test da sforzo, sia perchè
l’unico modo di riconoscerle preventivamente sarebbe quello di eseguire una coronarografia (od un’angiografia coronarica con RMN-TAC) a tutti i soggetti praticanti sport, cosa questa al momento non fattibile nè codificata nei suoi vari aspetti, inclusi i rapporti rischio-beneficio e costo-beneficio.
* Miocardiopatie. Si tratta di malattie del miocardio (muscolo cardiaco) che possono essere di varia natura.
La miocardiopatia aritmogena del ventricolo destro è caratterizzata da un’alterazione strutturale della parete del ventricolo destro, che viene (più o meno estesamente a seconda dei casi) sostituita da tessuto fibro-adiposo, con assottigliamento-atrofia del tessuto muscolare normale; tale danno strutturale provoca tachiaritmie ad origine dal ventricolo destro, che possono portare anche a morte improvvisa. In questi casi, l’ECG, l’Ecocardiogramma e la Risonanza Magnetica sono fondamentali per la diagnosi; è importante anche (come sempre, del resto) fare un’accurata anamnesi familiare, in quanto questa malattia è eredofamiliare. Una volta fatta una diagnosi clinica certa o presunta, è utile anche un’indagine genetica, poichè sono stati identificati geni che codificano per alterazioni microstrutturali responsabili della malattia nella sua forma conclamata.
La miocardiopatia ipertrofica è un’altra malattia eredofamiliare, caratterizzata da anomali ispessimenti ed anomalie strutturali (anche cicatriziali) variamente localizzati, a seconda dei casi, nel muscolo del ventricolo sinistro; è una malattia altamente aritmogena, che può portare ad aritmie fatali da sforzo. Anche in questo caso, di fondamentale importanza, per la diagnosi, sono visita cardiologica con ECG ed ecocardiogramma, con successive eventuali indagini più sofisticate (inclusa quella genetica) in caso di sospetto o conferma diagnostici.
La miocardite è una malattia infiammatoria del muscolo cardiaco, causa di morte improvvisa dei giovani in circa il 10% dei casi. L’infiammazione può essere più o meno diffusa al miocardio a seconda dei casi ed anche una modesta area di miocardite focale può scatenare un’aritmia letale. La miocardite può essere una complicazione (talora misconosciuta) di malattie infettive anche banali (ad es. infiammazioni delle prime vie aeree, gastroenteriti). Essendo lo sforzo il maggior fattore precipitante delle aritmie, esso dovrebbe essere sempre evitato negli stati febbrili, poichè (come sopra detto) le infezioni respiratorie o gastroenteriche
causate da virus possono portare ad un coinvolgimento cardiaco.
La miocardiopatia dilatativa è una malattia del muscolo cardiaco caratterizzata da una dilatazione patologica del ventricolo sinistro con ridotta funzionalità dello stesso; anch’essa può essere responsabile di morte improvvisa durante sforzo. è una malattia complessa, in quanto può riconoscere cause identificabili (ad es. alcoolismo, sostanze tossiche, abuso di farmaci o sostanze dopanti, malattia aterosclerotica coronarica....) ma spesso, soprattutto nel giovane, non è possibile stabilirne una causa precisa, anche se si ipotizza che in questi casi a causa “non definibile” vi possa essere stata, di base, un infezione virale che abbia in seguito coinvolto il cuore. In altri casi, essa può essere una malattia a carattere eredofamiliare, dovuta a geni “anomali” che determinano una struttura anomala del muscolo cardiaco.
* Valvulopatie (= malattie delle valvole cardiache). La stenosi aortica ed il prolasso mitralico franco, da valvola mixomatosa, possono causare morte improvvisa aritmica. La stenosi aortica, nel giovane, si sviluppa in genere su una valvola bicuspide, per displasia o distrofia calcifica accelerata (il metabolismo calcico è accelerato, nel giovane), mentre nel soggetto adulto od anziano essa è più frequentemente dovuta a fenomeni degenerativo-fibrocalcifici a lunga evoluzione, che possono svilupparsi sia su valvole di base normali che su valvole bicuspidi e/o in passato coinvolte da processi reumatici. I substrati aritmici, nella stenosi aortica, possono essere di diverso tipo e possono scatenare, con lo sforzo, aritmie sia ipercinetiche (cioè con aumento di velocità del cuore) che ipocinetiche (cioè con rallentamento eccessivo del cuore), anche fatali. Il prolasso mitralico può divenire pericoloso in senso aritmico solo nelle forme di media od importante entità e con valvole chiaramente di tipo mixomatoso (cioè a struttura alterata), in quanto nel miocardio (spesso quello contiguo alla valvola) e/o nei lembi valvolari stessi possono esservi zone di sostituzione fibrosa ed alterazioni strutturali che costituiscono il substrato per aritmie anche fatali.
* Malattie del sistema di conduzione elettrico del cuore.
Si tratta di pazienti portatori (spesso inconsapevoli in quanto asintomatici) di anomalie congenite od acquisite del tessuto di conduzione elettrica del cuore (es. sindrome di Wolff-Parkinson-White, Sindrome di Lown-Ganong-Levine, Malattia di Lenègre) che possono, sia a riposo che da sforzo, provocare aritmie anche gravi sino alla morte improvvisa.
* Malattie dei canali ionici. In circa il 5-10% delle morti improvvise giovanili non risultano anomalie cardiache ed il cuore appare struturalmente normale all’indagine macroscopica, istologica e persino ultrastrutturale. Queste venivano definite morti improvvise inspiegate o “mors sine materia”; solo recenti o relativamente recenti scoperte genetiche hanno identificato che alla base di esse vi sono difetti a carico dei canali ionici (= canali che, nelle cellule cardiache, determinano il passaggio di ioni –Potassio, Sodio....- i quali, entrando ed uscendo dalla cellula secondo meccanismi variabili, determinano le correnti elettriche che eccitano il muscolo cardiaco); tali difetti provocano alterazioni elettriche che possono scatenare aritmie ventricolari maligne, in grado di portare alla morte improvvisa. Tali sono la Sindrome del QT lungo, la Sindrome del QT corto, la Sindrome di Brugada, la Sindrome Catecolaminergica con Tachicardia Ventricolare polimorfa (tipicamente scatenata dallo sforzo fisico o dallo stress emotivo, mentre l’ECG di base appare normale). In questi casi sono di fondamentale importanza, per aumentare le probabilità di un riconoscimento precoce della malattia: 1) un’attenta anamnesi familiare e personale del paziente durante la visita cardiologica 2) un’attenta analisi dell’ECG di base (eventualmente anche seriato, se vi è il sospetto di aritmie non riconosciute, in quanto in alcuni casi (ad es. nella S. di Brugada) l’aspetto tipico della patologia può essere intermittente o più o meno sfumato a seconda dei momenti 3) il test da sforzo (per escludere la Sindrome Catecolaminergica con Tachicardia Ventricolare polimorfa) 4) l’ECG dinamico sec. Holter, per valutare l’andamento delle eventuali aritmie nelle 24 ore. Una volta fatta diagnosi di tali importanti e complesse malattie aritmogene, il paziente dovrebbe essere affidato all’Aritmologo ed al Genetista. Nel caso purtroppo si
verifichi morte improvvisa prima che si sia potuta fare un’adeguata diagnosi in vita, è importante, dal punto di vista diagnostico, che all’autopsia vengano utilizzate tecniche di biologia molecolare per l’identificazioni di mutazioni patogene di geni codificanti per proteine dei canali ionici; l’uso di queste tecniche molecolari all’autopsia è divenuto sempre più importante e necessario, in particolare nei casi di morte improvvisa apparentemente inspiegabili o “sine materia”.
Poichè infine una larga parte delle condizioni morbose a rischio di morte improvvisa sono rappresentate da malattie ereditarie, nel caso venga fatta diagnosi (od in vita o post-mortem all’autopsia) di una di tali malattie, è di fondamentale importanza sottoporre i familiari di primo grado del paziente ad adeguate indagini cardiologiche cliniche e strumentali, oltre che ad indagine genetica ad hoc, per rassicurare i soggetti sani, identificare i portatori asintomatici della malattia ed adottare per essi tutte le misure preventive e terapeutiche più appropriate.

Le patologie, anche silenti, dell’apparato cardiovascolare rappresentano la causa della stragrande maggioranza di morte improvvisa da sforzo ed incidono in maniera diversa a seconda dell’età dei soggetti: infatti, mentre nei giovani al di sotto dei 35 anni prevalgono le cardiopatia congenite o di origine genetica (es. miocardiopatia ipertrofica, origine anomala delle coronarie, miocardiopatia aritmogena del ventricolo destro...), nei soggetti di età adulta od avanzata la causa più frequente è rappresentata dall’aterosclerosi coronarica. In questi soggetti, la morte improvvisa si verifica generalmente per arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare (associata o meno ad infarto miocardico a seconda dei casi), meno frequentemente a rallentamenti eccessivi del cuore da blocco atrioventricolare completo, arresto sinusale (cioè arresto del nodo del seno, la “centrale elettrica” del cuore), oppure a rottura di un aneurisma aortico o cerebrale, od ancora embolia polmonare o rottura di cuore.
Il rischio di infarto miocardico acuto-aritmie fatali-morte improvvisa, nel soggetto di età adulta od avanzata, è sensibilmente minore negli individui che 1) prima di iniziare un programma di attività fisica sportiva si sottopongono a visita cardiologica con ECG, ecocardiogramma, eco-Doppler delle carotidi se ritenuto utile ed eventualmente (se non ritenuto controindicato dal Cardiologo) test da sforzo al tappeto ruotante, per individuare eventuali patologie sino ad allora non note 2) in assenza di patologie controindicanti lo sport, se portatori di fattori di rischio cardiovascolare (cioè fattori che aumentano la probabilità di eventi cardiovascolari –angina pectoris, infarto miocardico, scompenso cardiaco, aritmie, ictus, morte improvvisa), sempre sotto la guida del Cardiologo, correggono quelli correggibili (es. ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, obesità, diabete mellito non in terapia) prima di iniziare l’attività sportiva 3) Se iniziano attività sportiva, si allenano regolarmente e con moderazione, iniziando con attività fisica di livello basso o moderato, aumentandone eventualmente gradualmente nel tempo il livello a seconda della risposta allo sforzo e dell’andamento clinico. La probabilità che si verifichino eventi cardiovascolari durante esercizio fisico è invece più elevata in soggetti già affetti da cardiopatia, in età adulta od avanzata, sedentari e con fattori di rischio cardiovascolare non corretti, che iniziano a praticare attività fisica ad intensità elevate e sproporzionate per il loro grado di tolleranza cardiovascolare e fisica in generale. Verosimilmente, uno dei meccanismi attraverso cui l’esercizio fisico può favorire un attacco cardiaco coronarico è la rottura di una placca aterosclerotica precedentemente presente e “vulnerabile” in seguito allo stress emodinamico, che può innescare fenomeni trombotici (= formazione di un coagulo di sangue che chiude la coronaria) e/o vasospastici (cioè uno spasmo della coronaria che si occlude e facilita anche la rottura della placca, se presente).
In definitiva, un adeguato screening cardiologico (visita cardiologica con ECG, Ecocardiogramma, eventualmente Eco-Doppler delle Carotidi, Test da sforzo) con esami ematochimici del caso rappresentano, nel soggetto di età adulta od avanzata, il miglior modo di ridurre la probabilità che l’attività sportiva possa provocare eventi cardiovascolari avversi, in modo da poter godere dei benefici innegabili dell’attività sportiva stessa riducendo il più possibile i rischi insiti nella stessa. Scopo dello screening preventivo è quello di evidenziare l’esistenza di cardiopatie clinicamente silenti in soggetti apparentemente sani, come pure, in soggetti già riconosciuti portatori di cardiopatia, di quantificare il rischio associato alla pratica sportiva, attivando gli interventi diagnostici e terapeutici del caso in modo da indirizzare il soggetto verso il tipo di attività fisica per lui più idonea e meno pericolosa.

Un programma di allenamento sportivo intensivo di lunga durata provoca modificazioni morfologiche , strutturali e funzionali dell’apparato cardiovascolare che si instaurano progressivamente e regrediscono con l’interruzione della pratica sportiva. Per “cuore d’atleta” si intendono gli adattamenti cardiaci fisiologici caratterizzati da un aumento simmetrico ed armonico dei diametri endocavitari e degli spessori parietali delle camere atriali e ventricolari, con conservazione di una normale funzione sistodiastolica ventricolare.
Recenti studi hanno dimostrato un elevata incidenza di malattie cardiovascolari in giocatori di football americano ritiratisi dall’attività , con elevata incidenza di obesità, dislipidemia e sindrome metabolica, così come la presenza di sindrome cardiometabolica (definita come la presenza di 3 o più di questi fattori: pressione arteriosa superiore od uguale a 130/85, glicemia a digiuno superiore od uguale a 100 mg%, trigliceridemia superiore od uguale a 150 mg%, circonferenza alla vita superiore od uguale a 100 cm, HDL inferiore od uguale a 40 mg%) anche in un’elevata percentuale di giocatori in attività, esposti quindi al rischio di eventi cardiovascolari.
La pratica regolare e costante dello sport ha molti effetti positivi sul sistema cardiovascolare come pure su altri sistemi del nostro organismo. Esiste però un’altra faccia della medaglia dello sport (non solo per gli atleti professionisti ma anche ed in particolare per i praticanti a livello amatoriale): la morte improvvisa. Molte malattie cardiache, che possono portare a morte improvvisa, sono ereditarie (ad esempio la miocardiopatia ipertrofica) e l’individuo può non sapere di esserne portatore in quanto queste malattie possono non dare alcun sintomo sino all’evento fatale, cioè alla morte improvvisa durante o subito dopo lo sforzo fisico. Per questi motivi, è essenziale che che decide di iniziare una pratica sportiva si sottoponga ad uno screening cardiologico basale che comprenda visita cardiologica con ECG, ecocardiogramma (eco-color Doppler cardiaco) e test da sforzo, in modo da ridurre il più possibile le probabilità di morte improvvisa da sforzo. Nel caso venga scoperta una malattia cardiaca ereditaria, diviene necessario uno screening diagnostico cardiologico familiare.
Un importante studio di Corrado et. al. ha valutato l’incidenza di morte improvvisa nella popolazione in età giovanile (12-35 anni) sia atletica che non atletica della Regione Veneto, dimostrando che l’attività sportiva competitiva aumenta di 2,5 volte il rischio di morte improvvisa negli adolescenti e nei giovani adulti. In questo studio, i giovani atleti competitivi che morivano improvvisamente erano affetti da malattie cardiovascolari silenti, prevalentemente costituite da miocardiopatie, malattie aterosclerotiche precoci delle coronarie ed anomalie congenite delle coronarie. L’attività sportiva, quindi, non era “per se” una causa di aumentata mortalità, ma agiva come evento scatenante dell’arresto cardiaco su un terreno predisposto ad aritmie ventricolari maligne costituito dalle malattie cardiache suddette. Perciò, appare eticamente e clinicamente giustificabile che venga fatto ogni sforzo possibile per riconoscere in tempo quelle malattie cardiache che pongono l’atleta a rischio di morte improvvisa, per poter prendere le dovute misure preventive (inibizione della pratica sportiva) ed eventualmente terapeutiche del caso.
- A differenza degli atleti al di sopra dei 35 anni di età, nei quali la malattia aterosclerotica coronarica è di gran lunga la più comune causa di eventi fatali da sforzo, nei soggetti più giovani che particano sports competitivi vi è un ampio spettro di cause cardiovascolari di morte improvvisa, incluse malattie congenite ed ereditarie: la miocardiopatia ipertrofica, l’origine anomala di un’arteria coronaria, la displasia-miocardiopatia aritmogena del ventricolo destro, la miocardite, la miocardiopatia dilatativa, l’aterosclerosi coronarica prematura, la stenosi aortica, anomalie del circuito elettrico cardiaco (es. sindrome di W.P.W.,, malattia di Lenègre, BAV congeniti), malattie dei canali ionici (es. sindrome di Brugada, sindromi del QT lungo e corto), sindrome di Marfan (rottura o dissezione dell’aorta).
- La malattia coronarica aterosclerotica è la principale causa di morte improvvisa durante esercizio fisico negli adulti. Talora, sempre nell’adulto, miocardiopatie di vario tipo così come eventi cerebrovascolari e dissezione aortica possono causare morte improvvisa da sforzo. I riscontri autoptici nei soggetti morti per coronaropatia evidenziano aspetti compatibili con rottura di placca aterosclerotica ed occlusione coronarica acuta. In modo simile, tra i sopravvissuti ad un infarto miocardico da esercizio fisico la coronarografia mostra spesso aspetti di trombosi coronarica oppure compatibili con precedente rottura di placca. Questi aspetti anatomopatologici e clinici sono identici a quelli riportati nei casi di morte improvvisa ed infarto miocardico acuto non legati ad esercizio fisico in una popolazione di soggetti adulti in precedenza asintomatici. Peraltro, pazienti con malattie aterosclerotiche coronariche note ed eventualmente già colpiti da infarto miocardico in precedenza, se sviluppano morte improvvisa da sforzo spesso, all’autopsia, non presentano evidenza di lesioni coronariche acute o danno miocardico acuto; ciò suggerisce che la causa ultima di morte improvvisa sia stata un’aritmia fatale (fibrillazione ventricolare) scatenata dallo sforzo ed inescantesi su un terreno predisposto (cicatrici postinfartuali o comunque lesioni ischemiche croniche del miocardio).
Nei soggetti giovani, invece, le anomalie cardiache congenite costituiscono la causa primaria di morte secondaria ad esercizio fisico.
Il rischio dello sport dipende da vari fattori: età del soggetto, malattie e/o fattori di rischio cardiovascolare di cui egli sia portatore, grado di allenamento, tipo ed intensità dello sport praticato. Oltre alle cause cardiovascolari di morte improvvisa nell’atleta (di gran lunga le più frequenti), ve ne sono però anche altre non cardiovascolari: cause cerebrovascolari (es. rottura di un aneurisma congenito), ipertermia, rabdomiolisi nell’anemia falciforme, asma bronchiale, sanguinamento gastrointestinale, anafilassi da sforzo. In alcuni casi, infine, non si riesce a trovare una causa ben definita della morte improvvisa. Lo sport può essere particolarmente pericoloso nel soggetto sedentario, non adeguatamente allenato, in sovrappeso od obeso, iperteso e dislipidemico; in questi soggetti, la scarica catecolaminica da sforzo (adrenalina e noradrenalina) è particolarmente elevata, così come l’aumento di pressione arteriosa e di frequenza cardiaca, lo stress ed il consumo di Ossigeno cardiaci; questi soggetti hanno maggiore probabilità di essere portatori di una malattia coronarica aterosclerotica sino ad allora misconosciuta e di andare incontro a rottura – fissurazione di placca ed occlusione o subocclusione trombotica coronarica durante o subito dopo lo sforzo, con conseguente infarto miocardico e/o morte improvvisa da fibrillazione ventricolare.
- Il test da sforzo (in particolare quello al tappeto ruotante) è utile anche perchè consente di identificare quella parte di popolazione di mezz’età (più comune di quanto si possa credere) portatrice di patologia coronarica aterosclerotica asintomatica a riposo e da sforzo, che peraltro durante lo sforzo (o subito dopo) stesso sviluppa alterazioni elettrocardiografiche (sottoslivellamento del tratto ST) senza sintomi; tali alterazioni identificano un gruppo di popolazione ad alto rischio, in quanto hanno un elevato potere predittivo di futuri eventi coronarici inclusa la morte improvvisa , in particolar modo tra i fumatori, gli ipertesi e gli ipercolesterolemici. Questo tipo particolare di pazienti di mezz’età (cioè quelli che, pur essendo portatori di patologia coronarica anche importante, non sviluppano sintomi nè a riposo nè sotto sforzo) sono particolarmente a rischio di eventi anche fatali, perchè manca in essi il “segnale d’allarme”, cioè il dolore toracico. Questi pazienti vanno quindi indirizzati al più presto a coronarografia, per valutare il tipo e l’entità della patologia aterosclerotica coronarica presente e le conseguenti opzioni terapeutiche, così come vanno indirizzati a coronarografia tutti i pazienti che sviluppano (da sforzo od a riposo) una sintomatologia compatibile con la presenza di una malattia coronarica significativa, eventualmente anche accompagnata da alterazioni ECG orientative in tal senso.
L’attività fisica abituale, regolare, costante e controllata riduce l’incidenza di eventi coronarici, ma l’attività vigorosa può anche acutamente e transitoriamente aumentare il rischio di morte improvvisa e di infarto miocardico acuto in persone suscettibili, cioè portatrici di cardiopatia preesistente. è da ribadire che l’incidenza di infarto miocardico e di morte improvvisa da sforzo è molto maggiore nei soggetti non o poco allenati, fisicamente sedentari o scarsamente attivi, quando praticano un’attività fisica di entità sproporzionata al loro effettivo grado di allenamento
e senza aver preventivamente corretto gli eventuali fattori di rischio cardiovascolare presenti e correggibili.
è anche importante , sempre nel tentativo di ridurre il più possibile le probabilità di morte improvvisa da sforzo, non trascurare eventuali sintomi premonitori che possono svilupparsi durante o dopo lo sforzo e che possono essere sottovalutati sia dall’atleta che dai familiari e dal Medico curante (es. dolore toracico, senso di stanchezza sproporzionata allo sforzo, senso di “indigestione-bruciore allo stomaco” ed in generale sintomi gastrointestinali,
difficoltà respiratoria eccessiva, dolore all’orecchio od al collo, senso di vago malessere generale – capogiro e/o svenimento, sensazione di battito cardiaco irregolare, infezioni del tratto respiratorio superiore, cefalea importante); sono stati descritti in Letteratura diversi casi di morte improvvisa in cui, nella settimana precedente l’evento, si erano verificati sintomi di tale natura, a cui non era stato dato peso.
è di fondamentale importanza che, una volta che l’adulto che vuole iniziare l’attività sportiva sia stato riconosciuto dal Cardiologo esente da patologie cardiovascolari “a rischio” e siano stati corretti i fattori di rischio cardiovascolare correggibili eventualmente presenti (es. ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, eccesso ponderale), gli si raccomandi di sviluppare il più gradualmente possibile un programma di esercizio fisico, incrementando progressivamente e con moderazione l’intensità dell’esercizio, senza forzare e senza pretendere troppo dal proprio organismo; l’attività fisica deve essere il più possibile piacevole, graduale ed eseguita con moderazione e buon senso. Se il paziente è portatore riconosciuto di cardiopatia che non controindichi un programma di training fisico, gli si dovrebbe consigliare anche di includere, nel programma, 5 minuti di “riscaldamento” prima dello sforzo e 5 minuti di “raffreddamento” (rallentamento graduale e progressivo sino alla cessazione dello sforzo) alla fine dello sforzo, sia per ridurre le probabilità di causare ischemia cardiaca con un brusco inizio di sforzo vigoroso, sia per evitare un improvviso calo di volume di flusso ematico “centrale” (a cuore e cervello) che può verificarsi con l’interruzione brusca dello sforzo.
Pazienti sedentari, con cardiopatia e fattori di rischio cardiovascolare riconosciuti, dovrebbero evitare sforzi intensi e sproporzionati al loro grado di allenamento in ambienti troppo freddi o caldi, come pure ad altezze superiori a 1500 mt..
In alcune persone, il training atletico regolare di “endurance” (resistenza) (es. corsa sulla lunga distanza, maratona, ciclismo) può aumentare il rischio di aritmie cardiache ed anche di morte improvvisa, specialmente nei soggetti di mezz’età ed in quelli con preesistenti cardiopatie. I disturbi del ritmo cardiaco, particolarmente la fibrillazione atriale, sono più frequenti fra i ciclisti, i maratoneti ed altri atleti con una lunga storia di training di sport di resistenza. La fibrillazione atriale è più frequente in soggetti di mezz’età che hanno preso parte a sports competitivi e continuano ad essere attivi, o semplicemente in quelli coinvolti in un regolare training di resistenza. Un training prolungato di sports di resistenza, infatti, induce cambiamenti cardiaci strutturali tra i quali vi sono la dilatazione e la fibrosi degli atrii, le quali a loro volta possono favorire l’insorgenza di fibrillazione e flutter atriali. Queste alterazioni strutturali generalmente regrediscono dopo un periodo di alcuni mesi di sospensione dello sport, che può quindi essere utile in pazienti con storia di fibrillazione atriale.
Anche l’uso di sostanze dopanti e droghe in generale (es. Cocaina, Steroidi anabolizzanti) può provocare eventi cardiovascolari e morte improvvisa nell’atleta.
Un dato spesso sottovalutato è la presenza di ipertensione arteriosa non controllata; il raggiungimento di valori pressori molto elevati sotto sforzo può causare danni cardio-cerebrovascolari anche fatali.
In un ampio studio francese eseguito su una popolazione generale, non selezionata, le morti e gli infarti miocardici correlati alla pratica sportiva venivano più spesso osservati in individui di sesso maschile nella fascia d’età fra 39 e 59 anni; la corsa, il ciclismo ed il nuoto erano le discipline più colpite da tali eventi. L’incidenza globale di morte ed eventi cardiovascolari correlati allo sport era di 6.5 casi/100.000 partecipanti/anno.
La dimostrazione di ischemia “silente” (alterazioni ECG-sottoslivellamento ST- ischemiche in assenza di sintomatologia del paziente) sotto sforzo, in pazienti di mezz’età, presenta una forte associazione , oltre che con il rischio di morte cardiovascolare come sopra riportato, anche con ictus cerebrale, in particolare in pazienti fumatori, ipertesi ed ipercolesterolemici. è ipotizzabile che la prezenza di ischemia miocardica da sforzo silente sia il riflesso di un’ aterosclerosi avanzata, non solo nelle arterie coronarie ma anche nelle grosse arterie della circolazione cerebrale; poichè l’aterosclerosi è la base patologica della malattia cerebrovascolare occlusiva, ciò può almeno in parte spiegare l’associazione tra ischemia miocardica da sforzo ed ictus cerebrale. D’altra parte, le malattie coronariche e quelle vascolari cerebrali hanno in comune molti fattori di rischio ed un’associazione tra malattia aterosclerotica cerebrovascolare e coronarica è stata dimostrata in diversi studi.
In definitiva, alla base di una corretta attività fisica-sportiva, vi devono essere un adeguato controllo Medico-Cardiologico, moderazione, buon senso e conoscenza, oltre che dei benefici, anche dei rischi dell’attività sportiva da parte del soggetto che la pratica.

 

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Parole chiave: attività fisica – sport – visita cardiologica – elettrocardiogramma (ECG) – ecocardiogramma – test da sforzo – aterosclerosi – malattie coronariche – miocardiopatie – cardiomiopatie – cardiopatie congenite – morte improvvisa – infarto miocardico – aritmie – anomalie congenite delle coronarie – ischemia miocardica - fattori di rischio cardiovascolare
 

 

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