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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

La tromboembolia polmonare: diagnosi ecocardiografica


V. Dall’Aglio, G.L. Nicolosi, P.A. Charmet, D. Zanuttini

Divisione cardiologica - Ospedale "Santa Maria degli Angeli" - Pordenone


Estratto da "CURA INTENSIVA CARDIOLOGICA 1989"
a cura di GIORGIO CATURELLI
ed. Librex

L’ecocardiografìa bidimensionale e Doppler (pulsato-Continuo-Color), in particolare in pazienti senza precedenti patologie cardiopolmonari di rilievo, risulta di fondamentale importanza per la diagnosi ed il monitoraggio emodinamico incruento dell’embolia polmonare1,4. L’ecocardiografia bidimensionale permette lo studio delle modificazioni geometriche reciproche dei due ventricoli e dell’evoluzione di tali modificazioni nel passaggio dalla fase acuta a quella subacuta e cronica dell’embolia 1,4. In pazienti senza precedenti patologie cardiopolmonari, la risposta cardiovascolare all’embolia polmonare può essere correlata direttamente all’entità dell’ostruzione embolica1. Quest’ultima, infatti, causa ipertensione arteriosa polmonare acuta, che è stata dimostrata essere strettamente correlata con l’indice angiografico di severità dell’embolia polmonare’. Tale ipertensione polmonare determina un brusco aumento del postcarico ventricolare destro, che si traduce in un incremento (più o meno marcato a seconda dell’entità dell’ostruzione embolica) delle dimensioni e nella comparsa di scompenso (anch’esso di grado variabile a seconda dell’entità dell’embolia) del ventricolo destro1. Dal punto di vista emodinamico ciò si traduce, per quanto riguarda le sezioni destre, in un aumento della pressione atriale destra e della diastolica ventricolare destra; l’ecocardiografia bidimensionale evidenzia, nella fase acuta dell’embolia polmonare, dilatazione sia diastolica che sistolica e ridotta funzione di pompa del ventricolo destro, dilatazione atriale destra, dilatazione dell’arteria polmonare e della vena cava inferiore, riduzione od appiattimento della curvatura del setto i.v. in sezione trasversa 1,2,4.

Fig. 1 - Embolia in fase acuta. Sezione trasverso parasternale sinistra, a livello dei papillari mitralici. In diastole (D) sono evidenti la marcata dilatazione ventricolare destra e l’appiattimento della curvatura del setto i.v.
In sistole (S) i) setto i.v. tende a riassumere la normale curvatura a convessità destroposta.

Questi "markers" bidimensionali di impegno destro, possono manifestarsi in varie entità ed associazioni a seconda dell’importanza dell’ostruzione tromboembolica; qualora poi vi sia una preesistente patologia cardiopolmonare di rilievo che alteri già di base la geometria e la compliance dei ventricoli, la validità dei predetti segni ecocardiografici bidimensionali come markers qualitativi e semiquantitativi di impegno ventricolare destro, nell’embolia polmonare, è minore (o nulla) rispetto alla situazione in cui il brusco sovraccarico ventricolare destro si verifichi in assenza di preesistenti patologie cardiopolmonari di rilievo (figg. 1-3).

Fig. 2 — Stesso caso della figura 1, in fase subacuta. Sezione trasversale parasternale sinistra a livello dei papillari mitralici. Si noti come il setto i.v. abbia ripreso la propria normale curvatura anche in diastole.

Fig. 3-Cardiomiopatia ventricolare destra primitiva. Sezione trasversale parasternale sinistra a livello dei papillari mitralici. È evidente una marcata dilatazione del ventricolo destro. In diastole (D) la curvatura del setto i.v. appare notevolmente ridotta.
In sistole (S) il setto i.v. riprende la normale curvatura a convessità destroposta. La figura evidenzia come patologie primitive a carico del ventricolo destro possano simulare in tutto e per tutto gli aspetti ecocardiografici bidimensionali dell’embolia polmonare in rase acuta.

Lo studio Doppler può evidenziare presenza di insufficienza tricuspidale, particolarmente nelle forme con maggior grado di sovraccarico ventricolare destro; la rilevazione, con Doppler ad onda continua, della curva di rigurgito tricuspidale consente, tramite l’equazione di Bernoulli modificata, di risalire al gradiente pressorio sistolico tra ventricolo ed atrio destri; se a tale gradiente si aggiunge la pressione atriale destra (desumibile indirettamente dai dati clinico-ecocardiografìci bidimensionali o direttamente tramite rilevazione della pressione venosa centrale), si ottiene il valore di pressione sistolica ventricolare destra e quindi, in assenza di stenosi polmonare, quello di pressione sistolica in arteria polmonare56.

Fig. 4 - Trombosi atriale destra con tromboemboli in arteria polmonare destra. Ecocardiogramma transesofageo. In alto: particolare di sezione 4 camere modificata, mirata sulle sezioni destre. All’interno dell’atrio destro (RA) sono presenti masse mammellonate, iperecogene, che nelle immagini in tempo reale mostravano ampia mobilità. In basso: sezione longitudinale del ramo destro dell’arteria polmonare (rpa). All’interno di tale ramo si notano (frecce) due formazioni tromboemboli-che, che nelle immagini in tempo reale dimostravano una certa mobilità. RA = Atrio destro RV = Ventricolo destro
rpa = Ramo destro dell’arteria polmonare ao = Aorta ascendente in sezione trasversale

II Color Doppler, consentendo una visualizzazione immediata dei flussi intracardiaci, facilita sia l’identificazione e la semiquantificazione dell’insufficienza tricuspidale che l’allineamento del fascio Doppler ad onda continua per la rilevazione della curva di rigurgito tricuspidale e quindi per il calcolo indiretto della pressione sistolica in arteria polmonare6.
Poiché i due ventricoli sono racchiusi da quella membrana relativamente rigida che è il pericardio, modificazioni acute delle dimensioni e delle pressioni ventricolari destre possono indurre alterazioni reciproche di dimensioni e geometria ventricolari sinistre (concetto dell’interdipendenza dei due ventricoli) 1-4. Nell’embolia polmonare massiva, in assenza di precedenti patologie cardiopolmonari di rilievo, il brusco istituirsi di dilatazione ed aumento di pressione diastolica ventricolari destre determina, tramite il meccanismo d’interdipendenza sopra citato, l’appiattimento della curvatura del setto i.v. (cioè la perdita della normale convessità diastolica destroposta di tale struttura), a causa dell’equalizzazione delle pressioni diastoliche dei due ventricoli, oltre ad una significativa riduzione delle dimensioni (principalmente diastoliche) del ventricolo sinistro 1,2,4. In altre parole, il brusco e drammatico incremento di afterload ventricolare destro si traduce in un’altrettanto brusca e drammatica riduzione di preload ventricolare sinistro1 (fig. 6). Quest’ultima (legata sia al massivo ostacolo al flusso polmonare, sia alle alterazioni emodi-namico-geometriche sopra citate) condiziona il calo di gettata sistolica ventricolare sinistra che si ha nell’embolia polmonare massiva. La contrattilità ventricolare sinistra, peraltro, è conservata, come testimoniato dalla normalità della pressione capillare polmonare e della frazione di riduzione dell’area ventricolare sinistra, quest’ultima calcolabile all’ecocardiogramma bidimensionale1.
Una volta superata la fase acuta, in caso di miglioramento della perfusione polmonare, si verifica un progressivo miglioramento dei parametri cimici, emodinamici ed ecocardiografici; il follow-up del paziente con Eco-Doppler consente di documentare tale miglioramento sul piano morfofunzionale figg. 1, 2), attraverso la dimostrazione di una progressiva riduzione delle dimensioni delle sezioni destre, di una ripresa della funzione di pompa ventricolare destra, della progressiva ripresa della normale curvatura del setto i.v. e quindi della normale morfologia ventricolare sinistra, peraltro con possibile persistenza di modificazioni geometriche reciproche più o meno marcate, a carico dei ventricoli, a seconda del grado di impegno vascolare polmonare residuo1,4. L’eventuale rilevazione Doppler della curva di rigurgito tricuspidale potrà inoltre consentire di documentare il calo della pressione sistolica in arteria polmonare.
L’ecocardiografia può inoltre risultare molto importante per la diagnosi differenziale tra embolia polmonare massiva o submassiva ed altri quadri patologici che causino significativa compromissione emodinamica, qualora il quadro clinico non sia chiaro4. A questo proposito, talora l’indagine ecocardiografica riserva vere "sorprese" diagnostiche, indirizzando verso una diagnosi di embolia polmonare quadri clinici che in un primo momento potevano essere interpretati come originanti da patologie del cuore sinistro (fig. 6).

FIG. 5 - Stesso caso della figura 4, dopo terapia fibrinolitica.
Ecocardiogramma transesofageo.
In alto: particolare di sezione 4 camere modificata, mirata sulle sezioni destre.
In basso: sezione longitudinale del ramo destro dell’arteria polmonare (rpa).
È evidente la regressione dei trombi atriali destri e dei tromboemboli in arteria polmonare destra.
RA = Atrio destro
RV = Ventricolo destro
rpa = arteria polmonare destra
mpa = tronco dell’arteria polmonare

Fig;. 6 - Embolia polmonare massiva in fase acuta. Sezione trasversale parasternale sinistra a livello dei papillari mitralici. Fotogramma diastolico.
Sono evidenti la marcata dilatazione ventricolare destra e l’appiattimento della curvatura del setto i.v. Questa paziente si era presentata in stato di shock e con quadro radiografico di edema polmonare;
l’ECG non mostrava alcun segno orientativo per impegno ventricolare destro. In questo caso, l’ecocardiogramma ha fatto porre indicazione a scintigrafia polmonare urgente, che ha confermato un quadro compatibile con embolia polmonare massiva.

L’ecocardiografia bidimensionale transto-racica può rivestire grande importanza per l’identificazione di masse endocavitarie destre che siano alla base di processi tromboembo-lici polmonari; in tale ambito, l’ecocardiografia transesofagea, consentendo uno studio dell’atrio destro da distanza ravvicinata, permette una miglior definizione di eventuali masse intraatriali destre (fig. 4). L’ecocardiografia transesofagea, inoltre, può consentire la visualizzazione di tromboemboli nelle arterie polmonari (fig. 4); ciò può risultare molto importante per una corretta diagnosi di condizioni di grave compromissione emodinamica ad incerta origine.
L’ecocardiografia (transtoracica e transesofagea), infine, risulta di grande valore nel follow up terapeutico dei pazienti in cui sia stata documentata la presenza di masse endocavitarie destre e/o tromboemboli nelle arterie polmonari, permettendo di documentare l’efficacia o meno delle terapie intraprese o comunque la storia naturale di tali masse (fìg. 5).

BIBLIOGRAFIA

1. JARDIN P., DUBOURG O.., GUERET P., DELORME G.,Bourdarias J.P.: Quantitative two-dimensional echocardiography in massive pulmonary embolism: emphasis on ventricular interdependence and leftward septal displacement. J. Am. Coll. Cardiol, Vol. 10, 6, 1201-1206, 1987.
2. MclNTYRE K.M., SASAHARA A.A.: The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am.J. Cardiol., 28, 288-294, 1971.
3. JESSUP M., ST. JOHN SUTTONM., WEBER K.,JANICHI J.: The effect of chronic pulmonary hypertension on left ventricular size, function and interventricular septal motion. Am. Heart J., 133, 1114-1122, 1987.
4. NICOLOSI G.L, DALL’AGLIO V., BURELLI C., TARGA S., ZARDO P., ZANNUTTINI D.: Studio ecocardio-grafico M-mode e bidimensionale nell’embolia polmonare in fase acuta. G. It. Cardiol., 12, 17-24, 1982.
5. HATLE L., ANGELSEN B.: Doppler ultrasound in Cardiology. 11° Edition, Lea and Febiger, Philadelphia, 1985.
6. NICOLOSI G.L., DALL’AGLIO V., BITTO S., BRIEDA M., BUDANO L., D’ANGELO G,, LESTUZZI C., MIMO R., MORO E., PA VAN D., PIGNONlP., ZANLITTINI D.: Doppler assessment of the right atrioventricular valve. In: DAGIANTI A., FEIGENBAUM H. (eds.), Echocardiography 1988, Rome, Elseviers Science Publisher B. V. (Biomedical Division) 1988.

Parole chiave: tromboembolia polmonare, diagnosi ecocardiografica

 

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