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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Ecocardiografia Color doppler transesofagea


V. Dall’Aglio, G.L. Nicolosi, D. Zanuttini

Estratto da ECOCARDIOGRAFIA COLOR DOPPLER
TESTO-ATLANTE
MAURIZIO TURIEL - CESARE FIORENTINI - SABINO ILICETO - ALBERTO MARGONATO - GIANLUIGI NICOLOSI
Fogliazza Editore - Milano 1990

L’approccio ecocardiografìco transesofageo è stato sviluppato recentemente al fine di superare alcune delle difficoltà e limitazioni insite nell’approccio transtoracico, oltre che per poter esaminare in più stretta contiguità strutture profonde quali l’atrio sinistro e l’arco aortico.
Le immagini vengono ottenute utilizzando un trasduttore montato all’apice di un endoscopio, dal quale viene in genere rimosso il sistema visivo a fibre ottiche per sostituirlo con le connessioni proprie del trasduttore.
L’approccio transesofageo può venire praticato sia ambulatoriamente in un laboratorio di ecocardiografia sia durante interventi cardiochirurgici o durante anestesia generale al fine di monitorizzare la funzione ventricolare sinistra o altri parametri ritenuti significativi.
Nel paziente ambulatoriale la procedura richiede una adeguata preparazione psicologica oltre ad un training specifico per l’equipe cardiologica, medica e paramedica, che esegue la procedura. Tali aspetti sono fondamentali al fine di rendere la procedura agevole e ben accetta al paziente. Il paziente dovrebbe essere generalmente a digiuno. Può venire utilizzata una blanda sedazione con benzodiazepine (diazepam). Molto utile è l’applicazione di uno spray anestetico sul retrofaringe. L’introduzione della sonda deve venire effettuata facendo deglutire il paziente. Mediante tale approccio si possono ottenere informazioni ecocardiografiche sia M-mode e bidimensionali che Doppler convenzionale e color Doppler. L’approccio transesofageo presenta il notevole vantaggio di escludere l’interferenza delle strutture toraciche, di poter utilizzare sezioni ed approcci diversi da quelli transtoracici capaci, pertanto, di fornire informazioni complementari, di poter utilizzare trasduttori ad alta risoluzione e ad alta frequenza. Gli svantaggi più significativi di tale approccio sono costituiti dalla sua stessa natura "semiinvasiva", dal fatto di risultare comunque poco gradito al paziente, dall’impiego di trasduttori ad alta frequenza che ne limitano la profondità di esplorazione e dal fatto che la manipolazione della sonda, pur ampia e agevole, è comunque condizionata dalle relazioni anatomiche. Va inoltre detto che l’approccio transesofageo non va inteso come sostitutivo, ma come complementare a quello transtoracico e che esso, proprio per quanto sopra detto, non può ritenersi, allo stato attuale della tecnologia, come routinario. Le indicazioni a tale approccio sono state codificate e razionalizzate in questi anni; nella nostra esperienza, le principali attuali indicazioni, nel paziente sveglio ambulatoriale, possono considerarsi le seguenti:
1) sospetto clinico di patologia cardiaca importante con approccio transtoracico incompleto o inadeguato;
2) patologia cardiaca importante che necessita di informazioni aggiuntive o più dettagliate.

I settori in cui l’approccio transesofageo può fornire informazioni più decisive sono:
a) patologia a carico dell’atrio e del ventricolo sinistro oppure della valvola mitrale od aortica (ad esempio, ricerca di vegetazioni endocarditiche o masse atriali);
b) sospetto di malfunzionamento o disfunzione di protesi mitralica od aortica;
c) patologie dell’aorta toracica. In campo sperimentale cominciano ad apparire le prime esperienze sulla visualizzazione della parte più prossimale delle arterie coronarie, specie del tronco comune della coronaria sinistra. L’affidabilità della metodica in questo settore è comunque da verificare.

Nel paziente sottoposto ad anestesia generale, l’esecuzione dell’esame ecocardiografìco dall’approccio transesofageo risulta più semplice. In corso di intervento cardiochirurgico oppure in pazienti cardiopatici sottoposti ad intervento di chirurgia generale tale approccio può consentire una monitorizzazione continua della funzione ventricolare sinistra ed una immediata valutazione dei risultati della correzione cardiochirurgica e della sua completezza.

A) Sonda transesofagea ALOKA mod. UST-5229-5 da 5 MHz.

B) Particolare del trasduttore situato all’estremità della sonda.

 

Fig. 1 - Flusso transmitralico normale. Sezione 4 camere apicale modificata. Fotogramma telediastolico.
E evidente un’ampia colonna ematica (frecce), codificata in blu (in allentamento dal trasduttore), che dall’atrio sinistro (LA) attraversa la mitrale e penetra in ventricolo sinistro (LV). Si tratta di un soggetto esente da cardiopatia.

Fig. 2 - Flusso sistolico normale nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro. Stesso caso della Fig. 1.
La codificazione a colori delle velocità riempie in sistole il tratto di efflusso ventricolare sinistro (frecce) e viene rappresentata in rosso, in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore. All’imbocco del tratto di efflusso, la porzione centrale della colonna di flusso viene codificata in blu per il fenomeno dell’"aliasing" in quanto, a questo livello, la velocità del sangue supera quella massima correttamente codificabile dall’apparecchiatura. Il fenomeno dell’"aliasing" nel tratto di efflusso ventricolare sinistro si può verificare frequentemente anche in soggetti normali, esenti da cardiopatia.

Fig. 3 - Cardiopatia ipertensiva con insufficienza mitrotricuspidale.
Fotogramma sistolico in sezione 4 camere apicale. È evidente un piccolo jet da rigurgito mitralico (freccia) in atrio sinistro (LA) codificato in rosso, in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore.

Fig. 4 - Stesso caso della Fig. 3. Fotogramma sistolico relativo ad un altro ciclo cardiaco e ad una diversa sezione 4 camere apicale modificata. Il jet da rigurgito (frecce) appare ora più largo e profondo di quello in Fig. 3. Per il commento del caso, vedi didascalia della Fig. 6.

Fig. 5 - Stesso caso delle Fig. 3 e 4. Fotogramma sistolico relativo ad un ciclo cardiaco con diastole precedente più lunga di quella dei cicli precedenti (paziente in fibrillazione atriale), ottenuto nella stessa sezione 4 camere apicale della Fig. 4. Il jet da rigurgito (frecce) appare ora con morfologia ad ampio pennacchio, a base stretta, ma con porzioni intermedia e terminale più larghe.

Fig. 6 - Stesso caso delle Fig. 3-5. Fotogramma sistolico relativo ad un altro ciclo con diastole precedente lunga, in sezione 4 camere apicale modificata. Il jet da rigurgito mitralico (frecce) appare ora ancora più ampio di quello in Fig. 5. Esso viene codificato, in gran parte, in giallo-arancio in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore; alcune parti del jet appaiono, peraltro, a mosaico, in bianco e blu, per i fenomeni di turbolenza ("aliasing multipli") tipici dei jet da rigurgito.
Le Fig. 3-6 rappresentano un esempio di come, anche dall’approccio transesofageo come da quello transtoracico, sia necessario studiare i jet da rigurgito dal maggior numero possibile di sezioni. Anche minime variazioni di posizione o dell’angolazione del trasduttore possono, talora, determinare notevoli modificazioni della morfologia con cui si presenta il jet. Nella fibrillazione atriale, inoltre, la morfologia e le dimensioni del jet possono cambiare anche notevolmente da un ciclo all’altro, a seconda della durata della diastole precedente.

Fig. 7 - Stesso caso delle Fig. 3-6. Fotogramma sistolico, in sezione 4 camere apicale, ottenuto con approccio transtoracico. Il jet (in questa come in altre sezioni) appariva di piccole dimensioni, molto meno largo e profondo che non dall’approccio transesofageo (vedi Fig. 5 e 6). La figura costituisce un esempio di come l’approccio transtoracico possa, talora, sottostimare l’entità dei jet da rigurgito mitralico rispetto all’approccio transesofageo.

Fig. 8 - Stesso caso delle Fig. 3-7. Approccio transesofageo.
Fotogramma sistolico di una diversa sezione 4 camere apicale modificata. E evidente un jet da rigurgito tricuspidale di modeste dimensioni (freccia), con aspetto a mosaico di colori, tipico dei jet da rigurgito. La figura costituisce un esempio di come l’approccio transesofageo possa consentire anche lo studio dei flussi delle sezioni destre.

Fig. 9 - Insufficienza mitralica importante. Fotogramma sistolico in sezione 4 camere apicale modificata. L’atrio sinistro (la) è completamente invaso da un ampio jet da rigurgito (frecce dritte), con aspetto a mosaico di colori, tipico del jet da rigurgito. Parte del jet da rigurgito appare originare nella porzione superomediale del ventricolo sinistro (freccia piccola curva), che è dilatato, per accelerazione e confluenza di flusso a monte dell’orifizio rigurgitante.

Fig. 10 - Valvulopatia mitralica a stenosi prevalente di grado importante, embolizzante, in fibrillazione atriale.
Fotogramma protodiastolico in sezione 4 camere apicale modificata. L’atrio sinistro (LA) è marcatamente dilatato. Al suo interno (frecce) è evidente un’ampia massa ad ecogenicità omogenea, adesa alla parete laterale ed al tetto dell’atrio, compatibile con trombo stratificato verosimilmente di vecchia data.

Fig. 11 - Valvulopatia mitralica a stenosi prevalente di grado importante. Stesso caso della Fig. 10. Fotogramma diastolico in una diversa sezione 4 camere apicale modificata. Il flusso transmitralico (frecce) appare ristretto e viene codificato a mosaico di colori. Ciò è dovuto alla turbolenza del flusso stesso attraverso l’orifizio mitralico stenotico.

Fig. 12 - Stenoinsufficienza mitralica. Stesso caso delle Fig. 10 e 11.
Fotogramma sistolico in sezione 4 camere apicale modificata. In atrio sinistro (LA) compare un piccolo jet da rigurgito mitralico (frecce dritte), codificato in giallo-arancio, in quanto in avvicinamento al trasduttore.
Nel contempo, si evidenzia il normale flusso ematico nel tratto di efflusso ventricolare sinistro (freccia curva), anch’esso codificato in giallo-arancio in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore, con rari fenomeni di "aliasing".

Fig. 13 - Protesi mitralica di Sorin lievemente insufficiente. Fotogramma sistolico in sezione 4 camere apicale modificata. Sono evidenti (frecce) due jet da rigurgito, uno (più piccolo) a provenienza centrale e compatibile con "lavaggio", l’altro proveniente dall’estremità mediale della protesi e compatibile con piccolo distacco periprotesico. L’ecocardiografia transesofagea si è rivelata di fondamentale importanza nello studio delle protesi mitraliche, qualora clinicamente si sospetti una loro insufficienza e l’ecocardiografia transtoracica (come, in particolare, avviene per le protesi meccaniche) non consenta uno studio adeguato dell’atrio sinistro, specie in sede retroprotesica, per i fenomeni di mascheramento dovuti al materiale protesico.

Fig. 14 - Dissezione aortica tipo III di DeBakey. Sezioni trasverse dell’aorta discendente toracica, in sistole (1) e diastole (2). In sistole (1) è evidente il passaggio di flusso ematico dal vero (v) al falso (f) lume attraverso la breccia intimale (freccia). A livello della breccia il flusso viene codificato in rosso-arancio; ciò può essere dovuto a due motivi: a) perché il flusso è parzialmente in avvicinamento rispetto al trasduttore; b) perché il sangue, a livello della breccia, subisce un’accelerazione e quindi il flusso, pur essendo in allontanamento, subisce un’inversione di codificazione per il fenomeno dell’"aliasing". Una volta superata la breccia, il sangue si diffonde a bassa velocità nel falso lume, allontanandosi dal trasduttore e venendo, quindi, codificato in colore blu tenue. In diastole (2) si verifica un’inversione del flusso attraverso la breccia intimale, con passaggio di sangue (freccia) dal falso al vero lume. Tale flusso a bassa velocità viene codificato come in allontamento e, quindi, in colore blu. La tenue intensità del colore è dovuta alla bassa velocità del flusso. Da notare anche come a livello della porzione anteriore della parete del falso lume sia adesa una formazione curvilinea, compatibile con trombo stratificato. La figura costituisce un esempio delle fondamentali informazioni anatomofunzionali che l’ecocardiografia transesofagea può fornire nei casi di dissezione aortica.

Fig. 15 - Difetto del setto interatriale tipo "seno venoso". Sezione "biatriale". L’atrio destro (RA) è invaso da un ampio jet, con aspetto a mosaico di colori, a causa della turbolenza dello stesso. Tale flusso anomalo in atrio destro proviene dalla parte alta del setto interatriale (ias). In questo paziente, l’ecocardiografìa transtoracica non aveva consentito una chiara definizione dello shunt. L’ecocardiografia transesofagea, consentendo di studiare il setto interatriale in tutta la sua estensione e secondo sezioni ad esso perpendicolari e, quindi, ottimali, può rivelarsi di grande utilità nei casi in cui esista un sospetto clinico di comunicazione interatriale ma lo studio transtoracico non consenta un’analisi adeguata dei flussi intraatriali e del setto interatriale.

Fig. 16 - Ecocardiogramma transesofageo in un caso di stenosi mitralica con atriomegalia sinistra. Particolare dell’atrio sinistro.
Nella cavità atriale megalica (LA) sono evidenti ampi fenomeni di contrasto spontaneo, legati alle caratteristiche di bassa velocità-turbolenza e vorticosità dei flussi intracavitari in questa particolare situazione emodinamica. Al campionamento con il Doppler pulsato a livello dello sbocco di una vena polmonare (freccia) si nota un flusso prevalentemente telediastolico in allontanamento (flusso codificato in blu nella parte alta dell’immagine sulla destra; tracciato Doppler pulsato nella parte bassa); non si rileva flusso retrogrado in vena polmonare. La figura costituisce un esempio di come, tramite l’ecocardiografia transesofagea, si possano ottenere utili informazioni fisiopatologiche anche con lo studio dei flussi provenienti dalle vene polmonari.
 

Parole chiave: Ecocardiografia Color doppler transesofagea

 

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