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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Valutazione morfo-funzionale del ventricolo destro negli atleti mediante ecocardiografia bidimensionale


P GOLIA, L SPARACINO*, V DALL’AGLIO*, GL NICOLOSI*, C LESTUZZI*, R MOCCHEGIANI**, C FACHIN***

Servizio di Cardiologia, Ospedale Civile, Portogruaro, *Cardiologia-ARC, Ospedale Civile, Pordenone,
*0spedale Cardiologico"GM Lancisi", Ancona, ***Servizio di Medicina dello Sport, USL 11, Pordenone, Italia


Reprinted from
VOLUME 3 - NUMBER 3 - SEPTEMBER/DECEMBER 1994

MORPHO-FUNCTIONAL ASSESSMENT OF THE RIGHT VENTRICLE IN ATHLETES BY TWO-DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHY
In order to evaluate the influence of sports activity on morphology and function of the right ventricle (RV), 85 athletes of different disciplines (16 swimmers, 15 soccer players, 13 cyclists, 13 marathon runners, 11 weight lifters, 7 cross-country skiers, 1O of other sports) were studied by two-dimensional echocardiography. Twenty-eight normal non-athletes have also been evaluated for comparison. The following parameters of the RV were analyzed: RV outflow tract dimension, long and short axis of the RV, tricuspid annulus diameter, diastolic and systolic area, and fractional reduction in RV area. A morphologic evaluation of the RV was also performed to identify global and segmental anomalies. The RV in athletes was larger as compared to non-athletes. Marathon runners showed even larger right ventricular dimensions with decreased fractional reduction in area. Morphologic evaluation showed that anomalies were present in both athletes and non-athletes. Some anomalies, like localized apical akinesia of the RV, were observed only in athletes. We suggest that follow-up should be performed in these cases.
Int J Sports Cardiol 1994; 3: 149.

INTRODUZIONE
Un’attività fisica intensa e continuata nel tempo porta a significative modificazioni morfo-funzionali dell’apparato cardiovascolare. Fra i numerosi lavori dedicati al "cuore d’atleta" solo in pochi casi l’attenzione è stata rivolta alle caratteristiche del ventricolo destro (VD). In base ai dati disponibili, il VD degli atleti risulta essere di dimensioni aumentate rispetto a quello dei soggetti sedentari1,13.
Il nostro studio si propone di valutare le modificazioni morfo-funzionali cui va incontro il VD degli atleti, sia con metodica quantitativa che mediante analisi qualitativa. Ciò ha lo scopo di identificare gli aspetti dell’adattamento normale del VD all’attività sportiva, nonché di definire i confini fra normalità e anormalità. Esistono infatti tuttora incertezze nella definizione del VD "normale" anche nel soggetto sedentario14.
Negli atleti tali difficoltà risultano in qualche modo esaltate. Nella pratica ecocardiografica ci si trova infatti frequentemente in difficoltà nel definire la natura e il significato prognostico di anomalie morfologiche ventricolari destre isolate, che in altri contesti cimici vengono annoverate da alcuni Autori15,18 fra quelle proprie e specifiche della malattia aritmogena del VD, ma che potrebbero anche costituire varianti della norma14’19 o essere in qualche modo l’espressione dell’adattamento cardiaco all’attività sportiva o a condizioni parafisiologiche, come ad esempio il pectus excavatum20,21.
D’altra parte, tentare di definire i limiti della "normalità" del VD negli atleti è particolarmente importante data la rilevanza della problematica aritmica in questi soggetti, alla luce delle recenti acquisizioni sulla malattia aritmogena del VD e delle possibilità diagnostiche offerte in proposito dall’ecocardiografia.
Parte dei risultati del presente lavoro sono già stati da noi precedentemente pubblicati22; abbiamo però ritenuto opportuno approfondire ulteriormente l’analisi quantitativa ed aggiungere anche una dettagliata analisi morfologica qualitativa e una valutazione dell’influenza esercitata sul VD da eventuali anomalie associate della gabbia toracica. I confronti sono statai eseguiti, oltre che con una popolazione di soggetti sedentari, anche separando i maratoneti dai rimanenti atleti.

MATERIALI E METODI
Abbiamo esaminato un gruppo di 85 atleti (68 uomini, 17 donne, età media 23 anni, range 12-45) di ottimo o buon livello (di livello cioè nazionale o regionale) ripartiti nel modo seguente in base alla specialità praticata: 16 nuotatori, 15 calciatori, 13 maratoneti, 13 ciclisti, 11 sollevatori di pesi, 7 sciatori di fondo, 10 di vari sport (1 sci alpino, 1 basket, 1 atletica leggera velocità, 1 baseball, 1 giavellotto, 1 judo, 1 eptatlon, 2 alpinismo, 1 lancio del disco).
In ogni soggetto è stato eseguito un esame ecocardiografice completo, usando apparecchi elettronici di uso commerciale (Aloka SSD860, Aloka SSD870, Toshiba SSH60, Hewlett-Packard Sonos 1000) con trasduttori da 2.5 e 3.5 MHz. Gli esami sono stati registrati su videoregistratore da 3/4 di pollice con possibilità di visione al rallentatore e frame by frame. In particolare, all’esame bidimensionale sono stati valutati i seguenti parametri morfologici del VD: dimensione massima anteroposteriore del tratto di efflusso ventricolare destro in sezione asse lungo parasternale sinistra (DTE); area telediastolica del VD, in sezione 4 camere apicale (AVDD); area telesistolica del VD, in sezione 4 camere apicale (AVDS); frazione di riduzione di area (FRA); dimensione massima longitudinale del VD in sezione 4 camere apicale (DL); dimensione massima trasversale del VD in sezione 4 camere apicale (DT); diametro dell’anello tricuspidale, in sezione 4 camere apicale (DAT).
La sezione asse lungo parasternale sinistra veniva considerata tecnicamente adeguata per la misurazione del tratto di efflusso del VD quando si visualizzavano chiaramente i lembi delle valvole aortica e mitrale, e il ventricolo sinistro secondo la sua dimensione massima trasversale e più estesamente possibile in senso longitudinale. Si è preferito valutare il tratto di efflusso del VD nella sezione asse lungo parasternale sinistra perché la misura ottenuta in questa sezione è risultata essere più riproducibile rispetto a quella ricavabile dalla sezione asse corto parasternale a livello dei grandi vasi23. La sezione 4 camere apicale si considerava tecnicamente adeguata e quindi utile per effettuare le misurazioni del VD quando le camere cardiache venivano visualizzate secondo la loro lunghezza massima (e quindi si evidenziavano gli apici dei due ventricoli) e le due valvole atrioventricolari risultavano chiaramente riconoscibili; tale immagine rappresentava l’area di sezione massimale del VD.
La dimensione massima longitudinale del VD in sezione 4 camere apicale è stata misurata dal punto di mezzo del piano valvolare tricuspidale all’endocardio dell’apice. La dimensione trasversale massima è la maggiore fra le perpendicolari alla dimensione longitudinale, che vanno dall’endocardio del setto a quello della parete laterale del VD.
In tutti i casi il VD è stato valutato anche da un punto di vista qualitativo morfologico, allo scopo di individuare eventuali aspetti anomali. Le anomalie sono state così definite: irregolarità del profilo parietale (sacculazioni, estroflessioni o profilo lobulato), aumento delle dimensioni globali rilevabile dalla semplice osservazione delle immagini bidimensionali, aspetto globoso di tutto il VD o del solo apice, anomalie di cinetica segmentarla (ipocinesie, acinesie, discinesie o dissincronie). Lo studio della cinetica dei vari segmenti è stato compiuto utilizzando sezioni trasversali, allo scopo di evitare errori di valutazione dovuti al posizionamento non ottimale del trasduttore, possibili in particolare per quanto riguarda la regione apicale qualora l’analisi venga effettuata in sezioni longitudinali.
Lo stesso tipo di analisi di cui sopra è stato effettuato in un gruppo di 28 soggetti normali non atleti (16 uomini, 12 donne, età media 23 anni, range 11-45), utilizzati come gruppo di controllo.
Nel gruppo degli atleti, i dati relativi all’analisi quantitativa sono stati elaborati anche prendendo in considerazione separatamente i 13 maratoneti e i rimanenti 72 atleti non maratoneti, allo scopo di valutare l’influenza sui parametri morfo-funzionali quantitativi del VD prodotta da un’attività sportiva quasi esclusivamente di "resistenza". Per una più corretta interpretazione dei dati, i valori numerici di ciascun parametro sono stati rapportati alla superficie corporea. Per ciascun parametro quantitativo sono stati confrontati i valori medi ottenuti in ciascuno dei 4 gruppi di soggetti considerati (atleti, non atleti, maratoneti, atleti non maratoneti). L’analisi statistica dei dati morfologici quantitativi (Tab I) è stata compiuta utilizzando il test t di Student, mentre per l’analisi dei dati relativi alla valutazione morfologica qualitativa (Tab II) è stato utilizzato il metodo del X2.

RISULTATI
II gruppo degli atleti ha presentato valori di AVDD, AVDS, DL e DT significativamente maggiori di quelli dei non atleti; non sono comunque mai state riscontrate rilevanti dilatazioni del VD nel gruppo degli atleti. La FRA è risultata minore negli atleti rispetto al gruppo di controllo, anche se la differenza non ha raggiunto la significatività. Differenze non significative fra i due gruppi si sono registrate anche nel caso di DTE e DAT (Tab I).
Dal confronto fra i maratoneti e gli atleti non maratoneti emerge una ulteriore "accentuazione" delle differenze già rilevate nel confronto fra gli atleti ed i non atleti: nei maratoneti infatti risultano significativamente aumentati rispetto al gruppo degli altri atleti anche il DTE (p < 0.001) e il DAT, oltre ai parametri già risultati positivi alla precedente analisi (ad eccezione della DT). Per quanto riguarda la valutazione funzionale, la FRA dei maratoneti è risultata significativamente inferiore a quella dei rimanenti atleti (Tab I).
La frequenza cardiaca media nei quattro gruppi considerati, valutata all’inizio dell’esame ecocardiografico, è riportata in tabella I.
L’analisi morfologica qualitativa evidenzia una maggiore prevalenza di anomalie del VD nel gruppo degli atleti rispetto al gruppo di controllo (Tab II). Almeno una anomalia morfologica minore è stata riscontrata in 26 atleti su 85 (30%), e in 5 soggetti normali non atleti su 28 esaminati (18%): la differenza non è risultata statisticamente significativa (p = 0.28), forse in relazione alla diversa numerosità dei campioni. Sono state rilevate complessivamente 30 anomalie morfologiche minori nel gruppo degli atleti, e 5 nel gruppo dei non atleti. Le alterazioni di più frequente riscontro negli atleti sono state: acinesia apicale del VD (6 casi) e globosità apicale del VD (10 casi) (Fig 1). m 4 casi inoltre è stata riscontrata globosità del VD, in 3 casi lieve dilatazione globale rilevabile all’esame bidimensionale, in 3 casi profilo lobulato, e in un unico caso discinesia apicale, lieve dilatazione del tratto di efflusso, dissincronia di contrazione e accentuata trabecolatura. Fra i non atleti la globosità apicale è stata l’unica anomalia morfologica riscontrata, in 5 casi. Alcuni fra i soggetti esaminati sono risultati portatori di anomalie di conformazione della gabbia toracica come pectus excavatum, schiena dritta e "torace piatto". Nel pectus excavatum sono segnalate con frequenza maggiore rispetto alla norma prolasso valvolare mitralico, aritmie ventricolari non complesse e anomalie morfologiche minori del VD, quest’ultime probabilmente dovute alla compressione ab-extrinseco prodotta sul VD dalla gabbia toracica20. Anomalie scheletriche del torace sono state riscontrate in 8 su 85 atleti (9%), e in 5 su 28 non atleti (18%), senza significativa differenza fra i due gruppi (p = 0.38). In 6 degli 8 atleti portatori di anomalie della gabbia toracica vi erano complessivamente 7 anomalie del VD: globosità apicale (4 casi), discinesia apicale (1 caso), dilatazione globale (1 caso), profilo lobulato (1 caso); anomalie del VD sono state riscontrate anche in 4 dei 5 soggetti con anomalie toraciche presentì nel gruppo dei non atleti (globosità apicale in tutti e 4 i casi). Il confronto fra atleti e non atleti per la prevalenza di anomalie morfologiche del VD è stato ripetuto escludendo dall’analisi i soggetti portatori di modificazioni della gabbia toracica (8 atleti di cui 6 con anomalie del VD e 5 non atleti di cui 4 con anomalie del VD): la differenza fra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa (p = 0.052).

DISCUSSIONE
I risultati ottenuti confermano quanto precedentemente segnalato circa l’aumento dimensionale cui va incontro il VD in atleti costantemente allenati1,13. Queste modificazioni morfologiche risultano ulteriormente accentuate se si prende in considerazione un sottogruppo costituito da soggetti praticanti un’attività sportiva quasi esclusivamente di "resistenza", come il gruppo di maratoneti da noi esaminato. Un aumento dimensionale proporzionalmente maggiore in atleti di "resistenza" rispetto ad atleti di "potenza" era stato precedentemente segnalato per il ventricolo sinistro24. Per quanto riguarda le varie misure ecocardiografìche utilizzate, è da rilevare che nel confronto fra atleti e non atleti la significatività viene raggiunta solo dai parametri misurati in approccio apicale, mentre nel confronto fra il gruppo dei maratoneti e quello degli atleti non maratoneti risulta statisticamente significativo anche il DTE, rilevato in approccio parasternale sinistro. L’aumento delle dimensioni ventricolari destre può essere attribuito all’incremento di massa miocardica conseguente al sovraccarico cronico di volume che si verifica in soggetti sottoposti ad allenamento intenso e prolungato, con incremento di massa proporzionalmente maggiore nei soggetti (in questo caso i maratoneti) per i quali l’entità del sovraccarico cronico di volume è maggiore.
La FRA è risultata significativamente minore nei maratoneti rispetto ai rimanenti atleti. Tale dato può essere spiegato considerando la maggiore volumetria del VD dei maratoneti che consente di raggiungere una gittata sistolica adeguata con minore frazione di eiezione. E necessario però ricordare che, a causa della complessità geometrica e strutturale del VD, nessuno dei vari metodi proposti per la valutazione ecocardiografica della sua funzione sistolica ha raggiunto un consenso e una diffusione sufficientemente elevati25. La FRA, espressione indiretta della funzione di pompa ventricolare destra, a nostro avviso può essere utilizzata per effettuare un confronto fra diversi soggetti o gruppi qualora l’imaging ecocardiografico sia rigorosamente standardizzato, come nel presente studio.
Tutti i soggetti portatori di anomalie morfologiche del VD erano asintomatici. Fra le varie anomalie riscontrate, l’acinesia-discinesia apicale (complessivamente 7 casi) è quella più suggestiva per la possibile presenza di una cardiomiopatia destra. Trattandosi di soggetti asintomatici, non si è ritenuto opportuno procedere ad indagini diagnostiche invasive, e ci si è limitati a programmare un follow-up clinico e mediante metodiche non invasive. Il frequente riscontro, all’analisi morfologica qualitativa, di anomalie minori del VD conferma il pleomorfismo proprio del VD in soggetti normali14,19. Per quanto riguarda l’associazione tra le anomalie morfologiche del VD di più comune riscontro e le anomalie della gabbia toracica, è da rilevare che mentre la globosità apicale si associa spesso sia negli atleti che nei non atleti alla presenza di anomalie toraciclle, i 6 casi di acinesia apicale si riferiscono ad atleti privi di anomalie toraciche.
In conclusione, il VD subisce negli atleti modificazioni morfo-funzionali quantitative importanti rispetto ai soggetti sedentari di confronto; tali modificazioni sono più accentuate nei maratoneti. Negli atleti sono presenti anche modificazioni morfo-funzionali qualitative, in misura però non significativamente diversa rispetto al gruppo di controllo. Va segnalato comunque che alcune anomalie, come ad esempio l’acinesia apicale, non sono mai state riscontrate nei non atleti, anche se tale risultato deve essere valutato alla luce della diversa numerosità dei campioni considerati. La presenza di tali modificazioni suggerisce quindi l’opportunità di seguire nel tempo i soggetti che ne sono portatori, sia clinicamente che mediante indagini strumentali, al fine di identificare possibili evoluzioni del quadro morfologico-clinico.

RIASSUNTO
Allo scopo di valutare l’influenza dell’attività sportiva sulla morfologia e funzione del ventricolo destro (VD) sono stati studiati mediante ecocardiografia bidimensionale 85 atleti di varie discipline (16 nuotatori, 15 calciatori, 13 ciclisti, 13 maratoneti, 11 sollevatori di pesi, 7 sciatori di fondo, 10 di vari sport) e 28 soggetti normali non atleti. Sono stati valutati i seguenti parametri del VD: dimensione del tratto di efflusso, diametri longitudinale, trasversale e dell’anello tricuspidale, area diastolica, area sistolica e frazione di riduzione di area. In tutti i soggetti studiati inoltre è stata compiuta un’analisi morfologica qualitativa del VD allo scopo di evidenziare la presenza di eventuali anomalie morfo-funzionali globali o segmentarle. Il VD degli atleti è risultato di dimensioni superiori rispetto a quello dei non atleti. I maratoneti hanno dimensioni del VD maggiori rispetto ai rimanenti atleti e una frazione di riduzione di area significativamente più bassa. L’analisi morfologica qualitativa non ha evidenziato una diversa prevalenza di aspetti anomali fra gli atleti rispetto ai non atleti. Alcune anomalie, però, quali l’acinesia apicale, sono state riscontrate esclusivamente fra gli atleti; il riconoscimento di tali modificazioni suggerisce l’opportunità di un follow-up nei soggetti che ne sono portatori.

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Parole chiave: Ventricolo destro, Atleti, Ecocardiografia.
Key words: Right ventricle, Athletes, Echocardiography.

 

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