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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

La quantificazione dei rigurgiti valvolari mediante Color Doppler


V. DallĄŻAglio, G.L. Nicolosi, D. Zanuttini

Divisione di Cardiologia Ospedale "Santa Maria degli Angeli"- Pordenone


Ecocardiografia, anno 3, n. 2; 1990; pp 97/108

Riassunto: II Color Doppler rappresenta un notevole progresso nella valutazione qualitativa e semiquantitativa delle insufficienze valvolari. Vengono analizzati basi concettuali, problemi diagnostici tecnico-flsiopatologici, vantaggi e limiti della metodica come pure risultati degli studi clinici sulla semiquantiflcazione del rigurgiti valvolari mediante Color Doppler sino ad ora effettuati. LĄŻutilizzazione dellĄŻintero spettro delle informazioni ecocardiografiche in una visione integrata con dati clinici e con gli altri dati strumentali offre al Cardiologo un importante ed affidabile supporto alla propria decisionalit¨¤, sia in termini diagnostico-terapeutici che di conoscenza di meccanismi f¨Źsiopatologici.

Summary: Color Doppler can provide accurate semiquantitative assessment of valvular regurgitations. Theoretical bases, diagnostic (technical and physiopathological) problems, advantages and limitations of Color Doppler Flow Mapping, as well as the clinical trials on the semiquantitative grading of valvular regurgitations by Color Doppler are evaluated.

Introduzione

Problemi di quantificazione dei rigurgiti valvolari
In ambito clinico, attualmente, i metodi diagnostici pi¨´ utilizzati per la quantificazione delle insufficienze valvolari sono 4: clinica, Eco-Doppler, cine-ventricolo-angiograf¨Źa, calcolo della frazione di rigurgito. Ciascuno di questi metodi presenta caratteristiche e limiti ad esso peculiari, che tenteremo di riassumere brevemente.

Clinica
Rimane tuttora la prima tappa fondamentale nella valutazione del paziente con insufficienza valvolare, sia per la ricerca di eventuali segni di rilevanza o meno della stessa che per lĄŻanalisi dei riflessi clinici che il rigurgito ha o pu¨° avere sullo "status" del paziente.
Non sempre, peraltro, il quadro clinico fornisce sufficienti informazioni per un corretto inquadramento diagnostico qualitativo e quantitativo della valvulopatia.
EĄŻ abbastanza comune, ad esempio, riscontrare una scarsa correlazione tra intensit¨¤ di un soffio da rigurgito ed entit¨¤ dellĄŻinsufficienza valvolare; conformazione toracica, obesit¨¤, broncopneumopatie, posizione del cuore, coesistenza di cardiomiopatie, stato della funzione di pompa, aritmie, dirczione del rigurgito, dimensioni della camera ricevente, alterazioni morfologiche della valvola sono tutti fattori che possono alterare anche notevolmente la presentazione clinica di unĄŻinsufficienza valvolare, rendendone la quantificazione (e talora anche il riconoscimento) molto difficili se non addirittura impossibili.

Eco-Doppler
Tra le metodiche diagnostiche strumentali non invasive, ¨¨ attualmente quella pi¨´ affidabile per la valutazione dei rigurgiti valvolari.
Per quanto riguarda la quantificazione degli stessi, lĄŻintroduzione del Color Doppler ha rappresentato un notevole passo avanti, anche se, per una corretta interpretazione delle informazioni da esso fomite, occorre unĄŻapprofondita conoscenza di tutta una serie di elementi sia tecnici che fisiopatologici, peculiari della "filosofia" della metodica (vedi sotto: "Color Doppler").
Con lĄŻintroduzione del Color Doppler, le metodiche tradizionali di Doppler pulsato e continuo hanno perso gran parte della loro importanza per la valutazione quantitativa dei rigurgiti valvolari.

Fig. 1: Idrodinamica del jet da rigurgito. Dopo essersi incanalato attraverso lĄŻorif¨Źzio di rigurgito, esso penetra nella camera ricevente mantenendo per un certo tratto un corpo centrale a morfologia compatta e dirczione definita, con vortici secondari laterali (concetti di effetto massa e pixels sparsi laterali: vedi testo). In seguito, il jet perde velocit¨¤ e compattezza, disperdendosi in vortici a varia direzione.

Fig. 2: Insufficienza aortica lieve. Sezioni asse lungo (A) ed asse corto (B) parasternali sinistre. Fotogrammi diastolici. In A ¨¨ evidente un jet da rigurgito a partenza stretta, che si allarga moderatamente a livello del tratto di efflusso disperdendosi poi in pixels sparsi. Nelle immagini in tempo reale, lĄŻ"effetto massa" di tale jet era scarso. Tra 11 jet ed il setto i-v ¨¨ presente anche una piccola striscia blu probabilmente da flusso da "trascinamento". In B, lĄŻarea del jet ¨¨ inferiore al 30% dellĄŻarea del tratto di efflusso in sede immediatamente sottoaortica, confermando la lieve entit¨¤ del rigurgito.

Fig. 3: Insufficienza aortica importante. Sezione asse lungo parasternale sinistra. Fotogramma diastolico. EĄŻ evidente un ampio e profondo jet da rigurgito aortico, che occupa quasi tutta la larghezza del tratto di efflusso ventricolare sinistro, presentandosi anche compatto. Nelle immagini in tempo reale il jet presentava un notevole "effetto massa".

Fig. 4: Insufficienza aortica importante. Sezione asse corto parasternale sinistro immediatamente sotto il piano valvolare aortico (sono ancora visibili in parte le cuspidi aortiche ispessite). Fotogramma diastolico. EĄŻ evidente un ampio jet da rigurgito, che occupa gran parte del tratto di efflusso ventricolare sinistro.

Cineventricolo-angiografia
Resta a tuttĄŻoggi il "gold standard" pi¨´ utilizzato, dal punto di vista clinico, in fase di valutazione preoperatoria di unĄŻinsufficienza valvolare o quando vi siano discrepanze tra il quadro cllnico e quello Eco-Doppler e si sospetti la presenza di un rigurgito valvolare importante, non chiaramente documentabile con metodiche non invasive.
Costituisce inoltre il punto di riferimento con cui ogni nuova metodica di "imaging" dei rigurgiti valvolari deve confrontarsi (almeno a tuttĄŻoggi) per verificare lĄŻaffidabilit¨¤ della metodica stessa nella semiquantif¨Źcazione dei rigurgiti.
Nemmeno la Cineventricolo-angiografia, peraltro, ¨¨ esente da limiti: variabilit¨¤ intra-interobserver, posizione del catetere al momento dellĄŻiniezione del mezzo di contrasto, quantit¨¤ di mezzo iniettato, pressione del flusso di iniezione, qualit¨¤ tecnica del film, limitato numero di battiti analizzabili, extrasistoli, coesistenza di stenosi mitralica con insufficienza mitralica, atriomegalia sinistra in presenza di valvulopatia mitralica, impossibilit¨¤ di valutare correttamente rigurgiti tricuspidali e polmonari, condizioni emodinamiche durante cateterismo differenti da quelle durante studio incruento sono tutti fattori che possono in varia misura limitare lĄŻaffidabilit¨¤ della metodica di valutazione semiquantitativa delle insufficienze valvolari.

Fig. 5: Insufficienza aortica importante. Sezione 4 camere apicale modificata (posteriorizzata). Fotogramma diastolico. EĄŻ evidente un ampio jet da rigurgito che invade gran parte del ventricolo sinistro. Nelle sezioni 5 camere e 4 camere standard il jet era molto meno evidente ed ampio.

Fig. 6: Insufficienza aortica Importante. Sezione intermedia tra 4 e 5 camere apicali. Fotogramma diastolico. EĄŻ evidente un ampio e profondo jet da rigurgito (freccia) che invade il ventricolo sinistro, raggiungendo la sua massima ampiezza nel corpo del ventricolo, che appare dilatato. LV = ventricolo sinistro; LA = atrio sinistro.

LĄŻinvasivit¨¤ e la necessit¨¤ di esposizione del paziente a radiazioni costituiscono inoltre un fondamentale fattore limitante la diffusione della metodica nella diagnostica routinaria.

Calcolo della frazione di rigurgito
Esso ¨¨ effettuabile sia con metodica non invasiva (Eco-Doppler) che con cineventricolografia combinata col calcolo della portata cardiaca con metodo Fick e/o termodiluzione.
Problemi di variabilit¨¤ intrinseca della metodica, sia nella sua forma non invasiva che in quella invasiva, oltre a problemi di fattibilit¨¤, dispendio eccessivo di tempo ed alcune delle limitazioni sopra riportate a proposito della metodica cineventricolografica hanno fortemente limitato, nella pratica clinica, lĄŻuso di tale calcolo.

Color Doppler: basi concettuali e problemi diagnostici
II Color Doppler si pu¨° definire come una tecnica di mappaggio bidimensionale a colori, in tempo reale, del flusso ematico; tale mappaggio viene ottenuto tramite codificazione a colori delle variazioni di velocit¨¤ subite dal globuli rossi in tutti i punti della sezione bidimensionale esplorata, che vengono campionati contemporaneamente istante peristante1,4. Le immagini di flusso che rivengono fomite dal Color Doppler possono essere considerate come rappresentazione di energia cinetica5,7:
(1) Ec= 1/2 mv2
dove Ec=energia cinetica, m=massa, v-velocit¨¤. Ne consegue che 1 flussi codificati al Color Doppler sono espressione sia della massa che della velocit¨¤ del sangue in movimento.
La velocit¨¤, a sua volta, dipende dal gradiente di pressione esistente tra i due versanti dellĄŻorifizio valvolare attraverso il quale si svolge il flusso (nel caso del rigurgiti, tra la camera rigurgitante e quella ricevente) <5-10ĄŻ,
Una conseguenza molto importante dellĄŻequazione (1)¨¨ che quando valutiamo la larghezza di un jet da rigurgito (che a tuttĄŻoggi rappresenta il criterio maggiormente affidabile per la semiquantif¨Źca-zione delle insufficienze valvolari con Color Doppler), dobbiamo chiederci quanto di essa sia legato alla massa rigurgitante e quanto invece sia secondario a dispersione spaziale di pixels di colore da proiezione in varie direzioni ed a varie distanze di globuli rossi ad elevate velocit¨¤.
A tuttĄŻoggi, non ¨¨ possibile quantificare esattamente quale sia la parte spettante alla massa e quale quella sulla velocit¨¤ 5,7; sono peraltro due metodi che, a nostro avviso, sono di fondamentale importanza per giungere ad una semiquantificazione il pi¨´ corretta possibile dei jets da rigurgito:

1) valutazione dellĄŻ"effetto massa", cio¨¨ della compatezza e numerosit¨¤ o meno dei pixels di colore, come pure della persistenza di tale effetto nel tempo ed in profondit¨¤, oltre che naturalmente in larghezza. Questi aspetti sono meglio valutabili allĄŻanalisi dei flussi in tempo reale, che non fotogramma per fotogramma. Bisogna cio¨¨ cercare di distinguere, quando sia possibile, se la larghezza del flusso turbolento visualizzato dipenda da vortici laterali (o pixels sparsi intomo) ad un jet centrale stretto (e quindi di piccola massa ma di elevata velocit¨¤) (Fig. 1, 2a) oppure da una massa compatta secondaria ad ampio rigurgito (Fig. 3-6). Nel caso, peraltro, di pixels molto dispersi ed apparentemente con scarso "eff¨¨tto massa", bisogna -come sempre- tener presente il reperto clinico e la possibilit¨¤ che, in presenza di prolasso mitralico, a causa dellĄŻirregolarit¨¤ morfologica della valvola, il Color Doppler possa sottostimare lĄŻentit¨¤ di un rigurgito mitralico a "spray multipli", disomogenei e dispersi (Fig. 7). In caso di significativa discrepanza tra reperto clinico e Color Doppler, bisogner¨¤ ricorrere allĄŻesame transesofageo (Tab. VII).

2) Tener conto di tutte le basi concettuali e variabili clinico-tecnico-fisiopatologiche proprie del singolo caso e della metodica (Tab. I, VI), per poter arrivare ad unĄŻacquisizione ed unĄŻinterpretazione il pi¨´ possibile corrette delle immagini. Un altro possibile problema nella valutazione dei rigurgiti valvolari ¨¨ quello dei flussi "trascinati" dal jet stesso, che appaiono come strisce di colore prive di turbolenza ai margini del jet vero e proprio, cio¨¨ del vero e proprio "mosaico di colori" (7,10)(Fig. 2).
Tale eff¨¨tto di trascinamento ¨¨ tanto pi¨´ evidente quanto pi¨´ elevata ¨¨ la velocit¨¤ del jet da rigurgito; ci¨°, nellĄŻanalisi in tempo reale, pu¨° portare ad una sovrastima quantitativa dellĄŻentit¨¤ del rigurgito. I flussi di trascinamento andrebbero perci¨° esclusi dal computo della larghezza (o dellĄŻarea) del jet da rigurgito e comunque, quando vi fossero dubbi, le immagini andrebbero riviste fotogramma per fotogramma. Un altro importante fattore da tener presente nella quantificazione dei rigurgiti valvolari ¨¨ il tempo, cio¨¨ la durata del rigurgito. Se consideriamo infatti lĄŻequazione
(2) V=AĄŇvdt
(dove V=volume di flusso, A=area di sezione di un determinato orif¨Źzio, ĄŇvdt=integrale della curva di velocit¨¤ di flusso), notiamo che le determinanti di un volume di rigurgito sono le dimensioni dellĄŻorifizio di rigurgito, il gradiente pressorio tra camera rigurgitante e camera ricevente, che influenza la velocit¨¤ del jet di rigurgito, ed infine la durata del rigurgito(10,13). Ne deriva che, a parit¨¤ di area orifiziale e velocit¨¤ di flusso, questĄŻultimo sia direttamente proporzionale alla durata dello stesso. LĄŻequazione (2) sopra riportata rende anche ragione di come si possa avere un flusso di rigurgito importante (F) anche attraverso unĄŻarea orifiziale non particolarmente grande (A), se la velocit¨¤ media (v, espressione a sua volta del gradiente pressorio tra camera rigurgitante e camera ricevente) e la durata del rigurgito (t) sono elevate.

Un concetto di fondamentale importanza da tener presente nella valutazione dei rigurgiti valvolari mediante Color Doppler ¨¨ che esso, come tutte le metodiche ecografiche, ¨¨ una metodica di imaging tomograf¨Źca. Perci¨°, per risalire ad unĄŻadeguata ricostruzione "quadridimensionale" del jet di rigurgito (intendendo il tempo come quarta dimensione) (ricostruzione che, al presente, ¨¨ fattibile solo mentalmente dallĄŻoperatore), ¨¨ necessario avvalersi di tutte le sezioni ottenibili dai vari approcci (Fig. 2-6, 8-13),2,4,14,18
Il jet di rigurgito, infatti, ¨¨ una complessa entit¨¤ appunto "quadridimensionale", che pu¨° variare anche notevolmente in morfologia, dimensioni, profondit¨¤ a seconda delle sezioni bidimensionali esplorate, del battito cardiaco ed anche nellĄŻambito della stessa fase del ciclo cardiaco (Fig. 2-6,8-13)2,4,14,19.
Bisogna poi considerare che lĄŻEco-Doppler ¨¨ una metodica in larga misura operatore-dipendente e che, per ottenere immagini adeguate e poterle interpretare correttamente, sono necessarie una buona interazione operatore-apparecchiatura, come pure conoscenza del problema clinico del paziente e di tutte le possibili variabili tecnico-fisiopatologiche che di volta in volta si possono presentare (Tab. I, VI) 1,14,18,19.

EĄŻ infine da ricordare il fatto che anche per il Color Doppler, come per tutte le altre metodiche di valutazione dei rigurgiti valvolari attualmente a nostra disposizione, bisogna parlare di "semiquantiflcazione" delle insufficienze valvolari; a tuttĄŻoggi, infatti, non disponiamo di tecniche (invasive e non) che permettano unĄŻesatta quantificazione dei volumi di rigurgito 5,19.

Insufficienza aortica
Sino ad oggi, il criterio di semiquantif¨Źcazione con Color Doppler dellĄŻinsufficienza aortica che si ¨¨ dimostrato pi¨´ affidabile ¨¨ la larghezza massima (o lĄŻarea massima) del jet di rigurgito rapportate alla larghezza (od allĄŻarea) del tratto di afflusso ventricolare sinistro 11,15,1719 (Fig. 2-6, 8, 14), Utilizzando tali criteri, Perry e Coll. 15,17 hanno riscontrato percentuali di concordanza tra semiquantificazione ecocardiografica ed angiograf¨Źca dellĄŻinsufficienza aortica tra il 79 ed il 96%, utilizzando una scala angiografica e Color Doppler di severit¨¤ di 4 gradi, secondo tali Autori, la larghezza (in asse lungo) e lĄŻarea (in asse corto) del jet andrebbero valutate immediatamente sotto il piano valvolare aortico, poich¨Ś a tale livello esse maggiormente correlerebbero con lĄŻarea dellĄŻorifizio di rigurgito. Valori di rapporto tra larghezza del jet e larghezza del tratto di efflusso pari o superiori al 65% e tra lĄŻarea del jet ed area del tratto di efflusso in asse corto pari o superiori al 60% predirebbero con specificit¨¤ molto elevata insufficienze aortiche importanti.

Fig. 7: Insufficienza mitralica. Sezi¨Žne 4 camere apicale con sezione di scansione ad angolo stretto (28Ąă). Fotogramma diastollco. NellĄŻatrio sinistro (LA) appaiono pixels di colore molto dispersi, senza una chiara organizzazione in jet. Si trattava di un ampio prolasso con lembi valvolari a notevole irregolarit¨¤ morfologica di tipo mixomatoso. In questi casi, il jet da rigurgito si pu¨° frammentare in spray multipli, rendendo cos¨Ź pi¨´ difficile unĄŻadeguata valutazione semiquantitativa dello stesso. Nel caso specifico, il Color-Doppler ha sottostimato di due gradi di severit¨¤ lĄŻinsufficienza mitralica rispetto alla cineventricolografia. LA = atrio sinistro LV = Ventricolo sinistro.

Fig. 8: Insufficienza aortica. Sezione 4 camere apicale modificata (posteriorizzata). Fotogramma diastolico. Si apprezza duplice jet da rigurgito aortico di discreta ampiezza, con morfologia a "bocca di pesce". Nelle sezioni 5 camere e 4,camere
standard il jet era molto meno evidente.

Fig. 9: Insufficienza mitralica importante. Sezioni asse lungo (A), asse corto parasternale (B) e 4 camere apicale (C). In tutte e tre le sezioni appare evidente un jet da rigurgito molto ampio che in sistole invade tutto lĄŻatrio sinistro.

Fig. 10: Insufficienza mitralica. Sezione 4 camere sottocostale. Fotogramma sistolico. LĄŻatrio sinistro (la) appare enormemente dilatato. Il jet da rigurgito (freccia), dopo aver mantenuto per un certo tratto una morfologia coniforme, tende a disperdersi in pixels sparsi, perdendo velocit¨¤ e compattezza nellĄŻenorme cavit¨¤ atriale. In situazioni del genere, la valutazione del rapporto tra area del jet ed area dellĄŻatrio sinistro, al fini della semiquantificazione del rigurgito, pu¨° risultare fuorviante.

Vi possono peraltro essere casi in cui, vuoi per un maggior peso relativo delle variabili v e t coinvolte nellĄŻequazione dei volumi di flusso (equaz. 2,) vuoi per dirczione molto posteriorizzata del (o dei) jet (s) da rigurgito (Fig. 5, 8), il criterio di Perry pu¨° non avere un valore cos¨Ź grande come sopra riportato. Bisogna inoltre tener presente che lĄŻampiezza massima del jet da rigurgito aortico talora viene raggiunta non nel tratto di efflusso ma nel corpo del ventricolo sinistro (Fig. 5, 6, 8).
Quando possibile, infine, come consigliato da Perry e Coll.15, lĄŻanalisi della larghezza del jet andrebbe fatta preferenzialmente nelle sezioni traverse parasternali sinistre a livello del tratto di efflusso ventricolare sinistro, poich¨Ś tali sezioni consentono una valutazione bidimensionale del rapporto tra area del jet da rigurgito ed area del tratto di efflusso ventricolare sinistro, mentre in asse lungo tale valutazione ¨¨ monodimensionale (Fig. 2).

Fig. 11 : Insufficienza tricuspidale. Sezione 4 camere apicale in 4 momenti diversi della sistole. Si pu¨° notare unĄŻampia variabilit¨¤ di morfologia, dimensioni e dirczione del jet da rigurgito a seconda dei fotogrammi.

Fig. 12: Insufficienza mitralica. Sezione 4 camere apicale in 4 momenti diversi (daA a D) della sistole. Si pu¨° notare un ampia variabilit¨¤ di morfologia, dimensioni e direzione del Jet da rigurgito a seconda del fotogrammi. In C e D il jet descrive un "vortice" di ritomo verso il piano valvolare mitralico, venendo perci¨° codificato in rosso-arancione.

Fig. 13: Insufficienza mitralica di grado moderato in portatore di anello mitralico di Car-pentier. Ecocardiogramma transesofageo. Sezione 4 camere. Fotogrammi sistolici (da A ad E) relativi a momenti diversi della stessa sistole e sistoli diverse. Nel vari fotogrammi, il jet da rigurgito assume morfologie, dimensioni e direzioni notevolmente differenti.

In un nostro lavoro18, su una casistica (rivalutata retrospettivamente in cieco da due osservatori) di 47 casi di insufficienza aortica e/o mitralica studiati sia in Color Doppler che con cineventricolo-angiografia, considerando 3 gradi di severit¨¤ (lieve-media-importante) ed utilizzando un sistema di valutazione visiva "in tempo reale", analogo a quello usato dagli emodinamisti, abbiamo riscontrato una concordanza di semiquantificazione tra Eco ed Angio per le insufficienze aortiche del 58%; nella grande maggioranza di discordanze, queste erano di un grado; solo nel 4% dei casi (un paziente) ¨¨ stata discordanza di due gradi di severit¨¤. Il 65% delle insufficienze aortiche che sono state giudicate importanti allĄŻangiografia sono state valutate importanti anche da almeno un osservatore Eco. Alcune possibili cause di discordanza tra Color Doppler ed Angiografia nella semiquantificazione dei rigurgiti valvolari sono riportate nella tabella VI. Ad esse vanno aggiunte le limitazioni insite nella tecnica angiografica: non ¨¨ infine escludibile che col progredire del background tecnico conoscitivo sui vantaggi e limiti della metodica Color Doppler, si possa ulteriormente aumentare il grado di concordanza sopra descritto. EĄŻ da rilevare peraltro che, ai fini pratici, il risultato pi¨´ importante che una metodica diagnostica deve raggiungere, per poter essere considerata affidabile al fini della semiquantificazione di unĄŻinsufficienza valvolare, ¨¨ quello di saper distinguere le forme non importanti da quelle importanti. Questo, con il Color Doppler, ¨¨ possibile nella grande maggioranza dei casi, purch¨Ś si tenga conto di tutte le variabili concettuali, clinico-fisiopatologiche e tecniche precedentemente citate.
Per quanto riguarda il criterio della profondit¨¤ del jet di rigurgito esso non ¨¨ pi¨´ considerato, come nei primi tempi del Color Doppler, un criterio primario di severit¨¤ dellĄŻinsufficienza aortica, sia perch¨Ś si ¨¨ visto che esso ¨¨ in larga parte secondario al gradiente di pressione esistente tra aorta e ventricolo sinistro in diastole, sia perch¨Ś si ¨¨ dimostrato scarsamente correlato con severit¨¤ angio-grafica dellĄŻinsufficienza aortica8,15,17,19. Esso pu¨° conservare tuttavia una certa rilevanza come criterio secondario di valutazione semiquantitativa dei rigurgiti18, poich¨Ś in un rigurgito importante il jet, oltre ad essere ampio, ¨¨ generalmente profondo (Fig. 3, 5, 6).

Insufficienza mitralica
Anche in questo campo, a tuttĄŻoggi, il criterio di semiquantif¨Źcazione con Color Doppler che si ¨¨ dimostrato pi¨´ affidabile ¨¨ la larghezza od area massima del jet di rigurgito, considerata sia come dato a se stante che rapportata allĄŻarea dellĄŻatrio sinistro 14,16,21 (Fig. 9, 10, 12, 13, 16).
Miyatake e Coll.20 misurando lĄŻarea massima del jet di rigurgito, hanno riscontrato una con-
cordanza tra Color Doppler ed Angiografia del 48%, con possibili discordanze di 2 gradi di severit¨¤ (per una classificazione in 4 gradi). Il valore "critico" per il quale (od al di sopra del quale) il rigurgito veniva considerato importante era di 4,5 cm2; Helmcke e Coll. 16, misurando la media dei rapporti tra area massima (o media) del jet di rigurgito ed area dellĄŻatrio sinistro in tr¨Ś piani ortogonali (asse lungo parasternale sn, asse corto parasternale sn, 4 camere apicale) hanno ottenuto una concordanza di semiquantificazione Eco-Angio molto elevata, vicina al 95%. Il valore limite di tale rapporto tra forme moderate e severe era del 40%.
Di scarsa predittivit¨¤ risultavano invece il valore massimo "per se" di area del jet, come pure il rapporto tra tale valore e lĄŻarea dellĄŻatrio sinistro in 1 o 2 piani.
Spain e Coll.14 utilizzando il rapporto tra massima area del jet di rigurgito ed area dellĄŻatrio sinistro (ottenuto nella sezione in cui tale rapporto era massimo o 4 camere apicale, od asse lungo od asse corto parasternale), hanno riscontrato una concordanza tra semiquantificazione Color Doppler ed Angio del rigurgito del 75%; tale concordanza si manteneva pari al 70% anche per valori di tale rapporto superiori al 40% (limite di separazione tra forme di media entit¨¤ e forme importanti); vi era unĄŻampia sovrapposizione di valori per i gradi di lieve e moderato (ad esempio, le insufficienze mi-traliche giudicate lievi allĄŻangiografia potevano avere, al Color Doppler, valori di rapporto area massima jet/area atrio sinistro da 7 a 43%!!
Le insufficienze giudicate medie allĄŻangio potevano avere valori di tale rapporto tra 15 e 47%!! Anche per le insufficienze importanti erano possibili discrepanze di 2 gradi di severit¨¤).
UnĄŻaltrettanto ampia sovrapposizione di valori per uno stesso grado di severit¨¤ angiograflca si verif¨Źcava utilizzando il rapporto tra la media delle aree maggiori del jet in due sezioni e lĄŻarea dellĄŻatrio sinistro. Sempre secondo Spain e Coll., valori di area (media su due piani) del jet superiori ad 8 cm2 predicono insufficienze mitraliche importanti con una specificit¨¤ del 100%; tale specificit¨¤ nel predire insufficienze mitrallche importanti ¨¨ del 92% per un rapporto area massima del jet/area dellĄŻatrio sinistro superiore al 40% e del 94% per unĄŻarea massima del jet in un solo piano superiore ad 8 cm2.
Nellesen e Coli. 21, studiando il Color Doppler transesofageo insufficienze protesiche mitraliche, hanno riscontrato una concordanza di semiquantificazione del rigurgito tra Color Doppler ed angio-grafia in 12 su 13 casi; in un solo caso il Color Doppler transesofageo ha sovrastimato di un grado lĄŻinsufficienza rispetto allĄŻangiografia. Questi risultati confermano i presupposti teorici e pratici di validit¨¤ del Color Doppler transesofageo nella valutazione non solo qualitativa ma anche semiquantitativa dei rigurgiti mitralici in generale e di quelli di protesi mitraliche nel caso specifico. Gli Autori hanno utilizzato una scala in tre gradi, definendo lieve un jet di area uguale od inferiore a 2 cm2, medio per aree tra 2 e 4 cm2, importante per aree superiori a 4 cm2.

Per quanto riguarda il rapporto (da molti utilizzato) tra area del jet da rigurgito ed area dellĄŻatrio sinistro, calcolato su fotogrammi singoli, esso pu¨° presentare alcuni importanti limiti interpretativi:

1) Innanzitutto un limite concettuale, sottolineato da Shah5; se si escludono casi di insufficienza mitralica acuta, in cui non vi sia un significativo ingrandimento atriale sinistro, non ¨¨ facilmente comprensibile come lĄŻarea dellĄŻatrio sinistro, nelle insufficienze mitraliche croniche, possa essere Inversamente proporzionale allĄŻentit¨¤ del rigurgito. Ci¨° valorizzerebbe maggiormente i dati di Spain e Coli. 14 sulla buona correlazione esistente tra massima area del jet (in assoluto ed indipendentemente dallĄŻarea dellĄŻatrio sinistro) e grado angiografico di insufficienza mitralica.

2) Possono esservi anche limiti tecnici legati allĄŻimpossibilit¨¤ di rilevare contemporaneamente e/o nella stessa sezione lĄŻarea massima del jet da rigurgito e lĄŻarea totale dellĄŻatrio sinistro, sia per la necessit¨¤ di usare angoli di scansione stretti al fine di ottimizzare la frequenza di scansione, sia per la frequente fuoriuscita di parte dellĄŻatrio sinistro dalle sezioni esplorate (Fig. 10).

3) Nelle importanti atriomegalie sinistre, le relativamente modeste dimensioni del jet da rigurgito rispetto alle enormi dimensioni atriali e la perdita di velocit¨¤ e compattezza del jet nel suo decorso allĄŻinterno dellĄŻenorme cavit¨¤ atriale possono portare ad una sottostima dellĄŻentit¨¤ del rigurgito (Fig. 10). In quasi tutti i lavori sino ad ora pubblicati 14,17,19,21 la semiquantificazione delle insufficienze mitraliche ed aortiche con Color Doppler ¨¨ stata fatta basandosi su aree del jet da rigurgito calcolate su singoli fotogrammi. In un nostro lavoro18, su una casistica di 47 casi di insufficienza mitralica e/o aortica studiati sia con Color Doppler che con cineventricoloangiografia, abbiamo preferito dare una valutazione Color Doppler semiquantitativa dei jets da rigurgito analizzando le Immagini in tempo reale, analogamente al metodo utilizzato comunemente per la valutazione dellĄŻinsufficienza valvolare alla cineventricoloangiografla. Tale metodo di analisi visiva in tempo reale era, a seconda dei casi, integrato dallĄŻanalisi del jet in "stop frame", senza peraltro calcolo geometrico delle aree del jet e della camera ricevente.

Fig. 14: Insufficienza aortica lieve. Sezione 5 Camere apicale. Fotogramma diastolico.
EĄŻ evidente un piccolo jet da rigurgito aortico. LV = ventricolo sinistro LA - atrio sinistro

Ci¨° perch¨Ś, a nostro avviso, data la grande complessit¨¤ di problemi da affrontare nella semiquantificazione dei jets da rigurgito (vedi capitoli precedenti e Tabb. I, VI), abbiamo ritenuto che potesse essere concettualmente valido arrivare ad una "ricostruzione mentale quadridimensionale" deijets utilizzando immagini in approcci e sezioni multiple. Tale metodo, inoltre, presenta il vantaggio di pi¨´ rapida esecuzione.

Fig. 15: Insufficienza aortica moderato-importante in paziente con protesi mitralica biologica. Sezione asse lungo parastemale sinistro. Fotogramma diastolice. Essendo la protesi orientata verso 11 setto i-v, il flusso transprotesico diastolico si fonde col jet da rigurgito aortico a livello del tratto di efflusso ventricolare sinistro. In questi casi, per la semiquantificazione dellĄŻinsufficienza aortica, ¨¨ perci¨° importante analizzare il Jet alla sua origine, subito sotto il piano valvolare aortico, dove cio¨¨ non ¨¨ ancora "disturbato" dal flusso transmitralico.

Fig. 16: Insufficienza mitralica minima. Sezione 4 camere apicale. Fotogramma sistolico. La freccia indica un Jet da rigurgito molto piccolo, con qualche pixel da turbolenza. Il Color Doppler pu¨° raggiungere una sensibilit¨¤ molto elevata nellĄŻidentificazione di rigurgiti valvolari anche minimi.

Nella nostra casistica sopra riportata abbiamo riscontrato una concordanza tra Color Doppler ed angiografia, nella semiquantif¨Źcazione dei rigurgiti mitralici, del 70%, per una scala di severit¨¤ in tr¨Ś gradi; le discordanze erano quasi tutte di un grado; solo nel 6% dei casi (un paziente) il Color Doppler ha sottostimato di due gradi il rigurgito rispetto allĄŻangio (Fig. 7). Il 90% delle insufficienze mitraliche che sono state valutate importanti allĄŻangiografia sono state giudicate severe anche al Color Doppler. Alcune possibili cause di discrepanza tra Color Doppler ed Angiografia sono riportate nella tabella VI. In casi selezionati (Tab. VII) un apporto diagnostico di notevole utilit¨¤ 21 per la semiquantificazione delle insufficienze mitraliche viene fornito dallĄŻapproccio transesofageo, che consente di visualizzare il jet da rigurgito senza lĄŻinterposizione di alcuna struttura limitante la penetrazione degli ultrasuoni.
Naturalmente, anche per lĄŻapproccio transesofageo, come per quello transtoracico, bisogna tenere conto di due fattori fondamentali: a) che lĄŻecocardiografia ¨¨ una metodica di imaging tomografico; b) che i jets da rigurgito sono spesso complesse entit¨¤ quadridimensionali, intendendo il tempo come quarta dimensione. Perci¨°, per una corretta acquisizione ed interpretazione delle immagini, ¨¨ necessario ricorrere a pi¨´ sezioni, effettuando una ricostruzione mentale quadridimensionale in tempo reale (integrata, quando necessario, dallĄŻanalisi fotogramma per fotogramma) del jet (Fig. 13).

Insufficienza tricuspidale e polmonare
Per la semiquantiflcazione delle insufficienze valvolari del cuore destro, non disponiamo, allo stato attuale, di un adeguato "gold standard" clinico-strumentale con cui confrontare i dati ottenuti al Color Doppler. Infatti, nel cuore destro, 11 catetere deve esser fatto passare attraverso le valvole prima di iniettare il mezzo di contrasto; ci¨° induce rigurgito, invalidando cos¨Ź la semiquantiflcazione angio-grafica dellĄŻInsufficienza valvolare19.
Bisogna perci¨° utilizzare metodi di semiquantificazione Color Doppler analoghi a quelli usati per le insufficienze valvolari sinistre; per la validazione di tali metodi sono stati utilizzati dati derivanti dallĄŻanalisi intraoperatoria dellĄŻincontinenza valvolare od empirici(19).
Il gruppo di Birmingnam, Alabama 19, in 92 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di sostituzione valvolare mitralica e/o aortica con concomitante diagnosi di insufficienza tricuspidale, hanno calcolato il rapporto tra area massima dei jet da rigurgito tricuspidale ed area dellĄŻatrio destro.
Durante lĄŻintervento, il Chirurgo, tramite i noti metodi di semiquantificazione intraoperatoria del rigurgito tricuspidale, ha scelto di sottoporre a plastica tricuspidale circa il 90% dei pazienti con rapporti uguali o superiori al 34%. Ci¨° ha consentito agli Autori di considerare importanti le insufficienze tricuspidali in cui il rapporto area jet/ area atrio destro sia superiore a 0.34.
Nel caso dellĄŻinsufficienza polmonare, essendo molto rari i casi di pazienti sottoposti a chinirgia valvolare polmonare, manca anche la possibilit¨¤ di una validazione chirurgica del dati diagnostici semiquantitativi Color Doppler 19; resta pertanto lĄŻutilizzazione di criteri empirici il pi¨´ possibile analoghi a quelli utilizzati per lĄŻinsufficienza aortica. Secondo Cooper e Coll. 19, un jet da insufficienza polmonare la cui larghezza prossimale sia pi¨´ grande del 50% della larghezza del tratto di efflusso ventricolare destro a quel livello ¨¨ da considerarsi importante.

Conclusioni
II Color Doppler rappresenta sicuramente un notevole progresso nella valutazione qualitativa e semiquantitativa delle insufficienze valvolari; il "salto", infatti, da una analisi "alla cieca" (quale ¨¨ quella con le metodiche Doppler tradizionali) ad una valutazione globale, istantanea ed in tempo reale dei jet con Color Doppler ¨¨ stato notevole.
Allo stato attuale, la larghezza (o lĄŻarea) massima del flusso turbolento espressione dei jet da rigurgito, considerate sia di per se stesse che in relazione alle dimensioni della camera ricevente e del piano valvolare dĄŻorigine, rappresentano il criterio pi¨´ affidabile per la semlquantificazione delle insufficienze valvolari. Tale semiquantificazione pu¨° essere fatta sia tramite mappaggio che, in modo pi¨´ rapido, mediante analisi visiva in tempo reale dei jets da rigurgito, tenendo presente la complessa natura "quadridimensionale" degli stessi.
In base al dati sperimentali e clinici attualmente disponibili, vi sono limiti alla possibilit¨¤ di quantificare accuratamente il volume di rigurgito solo sulla base della geometria dei jet al Color Doppler. Tuttavia, il mappaggio dei flussi con Doppler a codice di colori rimane un fondamentale mezzo di valutazione semiquantitativa dei rigurgiti, purch¨Ś si tenga conto di tutte le variabili tecniche e fisiopatologiche che possono influenzare tale valutazione.
La peculiare filosof¨Źa del Color Doppler ha in se il potenziale di fornire informazioni diverse e complementari rispetto allĄŻangiograf¨Źa.
LĄŻutilizzazione dellĄŻintero spettro delle informazioni ecocardiografiche in una visione integrata con
dati clinici e con gli altri dati strumentali offre al Cardiologo clinico un importante ed affidabile supporto della propria decisionalit¨¤, sia in termini terapeutici che di conoscenza di meccanismi f¨Źsiopatologici.
In casi selezionati, lĄŻapproccio transesofageo amplia notevolmente le possibilit¨¤ diagnostiche, in particolare per quanto riguarda i rigurgiti mitralici. Un futuro interessante sviluppo della metodica Color Doppler potrebbe essere rappresentato da una pi¨´ precisa definizione dei rapporti tra massa e velocit¨¤ nellĄŻambito dei flussi analizzati, ai fini di una pi¨´ accurata quantificazione dei volumi di rigurgito.
 

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Parole chiave: rigurgiti valvolari , Color Doppler
Key words:
valvular regurgitations

 

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