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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Caratterizzazione del flusso transmitralico mediante Doppler a codice di colori in un caso di mixoma atriale sinistro


EUGENIO MORO • VITTORIO DALL’AGLIO • DANIELA PAVAN GIANLUIGI NICOLOSI • DOMENICO ZANUTTINI

Estratto da:
GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA Voi. XIl/I, n. 2 Febbraio 1987

PATTERN OF TRANSMITRAL FLOW IN A PATIENT WITH LEFT ATRIAL MYXOMA:
COLOR DOPPLER IDENTIFICATION
The Authors describe the transmitral flow pattern by color flow imaging in a patient with left atrial myxoma. The usefulness of color Doppler relays in the identification of the eccentric direction of transmitral flow, possibly present in such situation.
 

Introduzione

L’ecocardiografia bidimensionale rappresenta la metodica non invasiva più sensibile nella individuazione delle masse tumorali intracardiache1.
In particolare la sua attendibilità è stata ampiamente confermata nella definizione delle masse endoatriali, in quanto ne permette la valutazione delle dimensioni, della sede di impianto, delle connessioni, del relativo movimento ed infine delle caratteristiche di ecogenicità. Tuttavia le anomalie del flusso transvalvolare sfuggono alla valutazione ecocardiografica bidimensionale. Anche il Doppler pulsato ed ad onda continua, pur fornendo preziose informazioni flussimetriche, non offrono la possibilità della immediata rappresentazione morfologico-spaziale del flusso intracardiaco ottenibile con il Doppler a codice di colori in tempo reale2. Riferiamo pertanto sulla dinamica del flusso transvalvolare mitralico analizzato mediante color Doppler in un caso di mixoma atriale sinistro giunto alla nostra osservazione.

Esame ecocardiografico

L’esame ecocadiografico è stato eseguito con apparecchio Aloka SSD 860, dotato di sonde da 2.5 e 3.5 MHZ. Tutte le sezioni ecocardiografiche bidimensionali (parasternali, apicali, sottocostali) sono state utilizzate nell’esecuzione dell’esame3. Esse consentivano l’individuazione di una grossa massa mobile e peduncolata che occupava l’intero atrio sinistro, riferibile ad un mixoma atriale. Tale reperto era poi confermato all’atto operatorio. L’esame Doppler a codice di colori in tempo reale era eseguito utilizzando gli stessi approcci e sezioni utilizzate per l’esame bidimensionale, oltre a sezioni intermedie necessarie alla definizione dei vari aspetti di flusso transvalvolare mitralico4.

Caso clinico

La paziente (donna, anni 56) era giunta alla osservazione cardiologica in seguito alla comparsa di dispnea ingravescente insorta da 20 giorni e culminata in un episodio di
Laboratorio di Ecocardiografia, Servizio di Emodinamica, Ospedale di Pordenone
Lavoro pervenuto In Redazione il 25 ottobre 1986. Accettato per la pubblicazione il 28 novembre 1986. Per la corrispondenza rivolgersi a: Dr. Eugenio Moro, Servizio di Emodinamica, Ospedale Civile, 33170 Pordenone.
edema polmonare acuto. In precedenza la paziente era sempre stata bene ed aveva condotto una normale vita. Il sospetto clinico con cui era stata inviata per l’esecuzione dell’esame ecocardiografico era quello di stenosi mitralica.

Risultati

Le anomalie di flusso identificate mediante color Doppler sono descritte nelle seguenti figure.

FIGURA 1
Immagine diastolica (1A) e sistolica (1 B) in sezione longitudinale parasternale sinistra modificata che evidenzia il mixoma mediante Doppler a codice di colori in tempo reale. La massa tumorale viene codificata erroneamente a colori, analogamente a quanto avviene per il flusso transmitralico introducendo un artefatto interpretativo legato alla incapacità dell’apparecchiatura a distinguere in questa sezione la massa dal flusso ematico in fase di rapida accelerazione protodiastolica. Nel fotogramma diastolico (A) il mixoma protrude all’interno del ventricolo sinistro, awicinandosi al trasduttore così da venire rappresentato in colore giallo-arancione. La parte centrale della massa, colorata in blu, rappresenta l’inversione nella codificazione del colore, conseguente al fenomeno dell’" aliasing ».
Nel fotogramma sistolico (B), essendo il mixoma in allontanamento dal trasduttore, esso viene codificato per la maggior parte in blu.

Fig. 1: Erronea codificazione a codice di colori della massa tumorale.
Sezione longitudinale parasternale sinistra modificata: A = Immagine diastolica; B = immagine sistolica.
Per la spiegazione vedi testo.

FIGURA 2
A) Fotogramma telediastolico in sezione longitudinale parasternale sinistra modificata con Doppler a codice di colori.
In questa sezione, contrariamente a quanto rappresentato nella figura 1, la massa non viene codificata a colori ma correttamente visualizzata nella scala
dei grigi dell’immagine bidimensionale; ciò è dovuto alla fase più avanzata della diastole in cui si verifica una decelerazione della massa impegnata a livello dell’orifizio mitralico. Viene invece codificato correttamente a colori il flusso ematico transmitralico che, per la presenza della massa incuneata nell’orifizio, appare come un sottile ed eccentrico Jet arcuato, a convessità laterale, di colore prevalentemente giallo-arancione a « mosaico », indicativo di flusso turbolento in avvicinamento.
B) Fotogramma telediastolico in sezione trasversale parasternale sinistra con Doppler a codice di colori.
Anche in questa sezione viene codificato a colori solo il flusso ematico transmitralico, mentre la massa viene rappresentata nella usuale scala dei grigi. È evidente anche in questa sezione la notevole riduzione dell’area effettiva di flusso transmitralico, che appare limitato ad una sottile banda arcuata al bordo posteriore della massa.

Fig. 2: Corretta identificazione del flusso ematico transmitralico mediante Doppler a codice di colori.
A = sezione longitudinale parasternale sinistra modificata; B = sezione trasversale parasternale sinistra.
Per la spiegazione vedi testo.

FIGURA 3
Ecocardiogramma Doppler a codice di colori postoperatorio. Fotogramma in fase sistolica di una sezione due camere apicale modificata. È visibile il flusso intraventricolare sinistro, codificato in blu, poiché si allontana dal trasduttore durante l’eiezione ventricolare. In sede retromitralica, a livello dell’estremità inferiore del piano valvolare mitralico, appare un jet filiforme « azzurro » addossato alla parete inferiore dell’atrio sinistro, espressione di un minimo rigurgito mitralico residuo postoperatorio. La figura evidenzia come lo studio Doppler a colori permetta di identificare e definire in senso semiquantitativo la presenza di minima insufficienza mitralica dopo l’intervento di resezione del mixoma, difficilmente valutabile con altri mezzi diagnostici non invasivi.

Fig. 3: Ecocardiogramma Doppler a codice di colori postoperatorio. L’identificazione della minima insufficienza mitralica residua è visibile in sezione due camere apicale modificata. Per la spiegazione vedi testo.

Discussione

La diagnosi ecocardiografica di mixoma atriale sinistro è ampiamente validata dall’utilizzazione dell’Eco-2D1. L’informazione aggiuntiva del Doppler a codice di colori è rappresentata dalla possibilità di valutare con estrema accuratezza le conseguenze emodinamiche determinate da tale neoformazione. Il Doppler a codice di colori consente infatti la definizione dell’orientamento spaziale del flusso transmitralico anterogrado e l’identificazione delle sue caratteristiche (profilo, direzione, velocità e stato di turbolenza) integrate alla visualizzazione morfologica della massa intraatriale. Questa considerazione è esemplificata nel caso giunto alla nostra osservazione in cui si è documentato l’estremo impegno emodinamico secondario all’erniazione diastolica del tumore. L’analisi con color Doppler risulta tuttavia ottimale se eseguita mediante studio fotogramma per fotogramma delle varie fasi della diastole. Ciò consente di evitare interpretazioni errate da artefatti e codificazioni anomale.

Riassunto

Vengono riportate le caratteristiche del flusso transmitralico, rappresentato mediante co/or Doppler, in una paziente con mixoma atriale sinistro. Questa osservazione esemplifica l’utilità di tale metodica nella identificazione della direziono eccentrica del flusso transmitralico, condizionato dalla presenza del tumore.

Bibliografia

1. Salcedo E.E., Adams K. V., Lever H.M., Gill C.C., Lombardo M.: Echocardiographic findings in 25 patients with left atrial myxoma. I J. Am. Coll. Cardiol., 1, 1162, 1983.
2. Scandiffio T., Contuzzi V., Tester V., Tgntalo I.: Flusso transmitralico al Doppler pulsato in un caso di mixoma dell’atrio sinistro. G. Ital. Cardiol., 15, 921, 1985.
3. Tajik A.J., Seward J.B., Hagler D.J., Mair D.D., Lie J.T.: Two-dimensional real-time ultrasonic Imaging of the heart and great vessels. Technique, image orientation, structure Identification, and validation. Mayo Clin. Proc., 53, 271, 1978.
4. Nicolosi G.L., Pavan D., Burelli C., Dall’Aglio V., Lestuzzi C., Zardo F., Zanuttini D.: Studio dei flussi intracardiaci mediante ecocardiografia bidimenslonale e Doppler a codice di colori in tempo reale. G. Ital. Cardiol., 16, 45, 1986.

Parole chiave: Flusso transmitralico, Doppler a codice di colori
Key Words: Color doppler, Transmitral flow.
 

 

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