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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Studio dei flussi intracardiaci mediante ecocardiografia bidimensionale e doppler a codice di colori in tempo reale. Prime esperienze


GIAN LUIGI NICOLOSI • DANIELA PAVAN • CLAUDIO BURELLI • VITTORIO DALL’AGLIO
CHIARA LESTUZZI • FABIO ZARDO • DOMENICO ZANUTTINI

Estratto da:
GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA Vol. XVI/I, n. 1 Gennaio 1986

INTRACARDIAC FLOW MAPPING BY REAL-TIME 2D-ECHO COLOR DOPPLER TECHNIQUE. PRELIMINARY EXPERIENCE.
The new technique of real-time two-dimensional color Doppler echocardiography has been recently developed to allow visualization of the blood flow inside the cardiac chambers.
The blood flow informations are color coded and displayed in real-time into the two-dimensional echocardiographic images of the cardiac structures. The flow informations which are given are velocity, direction and variance, calculated from the Doppler signals obtained from all the sample points. Flow directed toward the transducer is coded in red; flow away from the transducer is coded in blue, white the echoes from the cardiac structures are imaged in gray scale. The magnitude of the velocity of flow is represented by the brightness of the color, with an 8-steps scale of brightness, beginning from the lowest grade, which is not colored on the screen.
To represent the velocity spectrum variance, green is added to each color in proportion to the extent of turbolence. We report our preliminary experience with this technique in 91 subjects by using an Aloka SSD 880 commercial equipment (age range 18 days - 82 years): 5 were normal, 15 had cardiomyopathy, 21 had congenital, 40 valvular, 6 ischemic and 4 other forms of heart disease.
Color display of intracavitary flow allowed to identify normal and abnormal patterns. Valvular regurgitation and abnormal intracavitary shunts were easy to identify, suggesting the possibility of a semiquantitative assessment of the lesions. The possibility of a quantitative approach should be further investigated in the future.
The technique needs careful manipulation and further improvements. Good imaging is essential for a good flow mapping.
Positioning of the transducer must take into account direction of flow. The distance of the target is important.
The setting of the equipment is critical. Aliasing is frequent in clinical settings. Color coding requires compromises with the quality of the 20-echo images. In spite of these observations our preliminary experience suggests an important promising role of this technique in the field of clinical cardiology.

Nel campo della diagnostica cardiovascolare mediante ultrasuoni e’ stata recentemente introdotta la possibilita’ di rapprentare spazialmentei flussi intracardiaci in tempo reale mediante l’utilizzazione di un codice di colori1,5. Contemporaneamente al mappaggio a colori del flusso sanguigno intracavitario viene ottenuta la visualizzazione delle strutture cardiache nella stessa immagine ecocardiografica bidimensionale1,5. Scopo di questo lavoro è di presentare la nostra esperienza preliminare con questa tecnica, relativa ad una casistica clinica che comprende diverse condizioni normali e patologiche.

Materiali e metodi

Lo studio dei flussi intracardiaci mediante ecocardiografia bidimensionale e Doppler pulsato a codice di colori in tempo reale, è stato eseguito in 91 soggetti di età variabile fra i 18 giorni e gli 82 anni. 5 soggetti erano normali, 15 erano portatori di cardiomiopatia di vario tipo, 21 di cardiopatie congenite, 40 di cardiopatie valvolari, 6 di cardiopatia ischemica e 4 di altre forme di cardiopatie.
Tutti i soggetti sono stati studiati mediante apparecchiatura ecocardiografica bidimensionale phased-array commerciale Aloka SSD 880, dotata di sonde a 2,5 e 3,5 MHz. Per l’esecuzione degli esami ecocardiografici bidimensionali sono stati utilizzati gli approcci parasternale, apicale, sottocostale e soprasternale, al fine di ottenere le sezioni longitudinali, trasversali e 4 camere, oltre alle sezioni intermedie di volta in volta necessarie alla definizione diagnostica6,7.
Gli stessi approcci e sezioni sono stati utilizzati per lo studio dei flussi intracavitari. A tale scopo; dopo aver ottenuto adeguate immagini bidimensionali, si è proceduto ad inserire la codificazione in tempo reale dei flussi intracardiaci mediante apposita regolazione. Il guadagno di tale regolazione è stato mantenuto ad un livello appena inferiore a quello a cui comparivano segnali di rumori e artefatti a livello delle immagini3.
I flussi intracardiaci vengono visualizzati come rappresentazione cromatica delle velocità del flusso sanguigno su tutto l’ambito della sezione ecocardiografica bidimensionale o su parte di essa. Il campionamento delle velocità medie del flusso sanguigno viene effettuato mediante un complesso sistema di elaborazione automatica dei segnali, basato sulla tecnica dell’autocorrelazione1,2,3. Il flusso in avvicinamento al trasduttore viene rappresentato in rosso, mentre il flusso in allontanamento viene visualizzato in blu. Gli echi delle strutture cardiache restano visibili nella usuale scala dei grigi. Le diverse grandezze di velocità vengono rappresentate dalla luminosità del colore. Viene utilizzata una scala ad 8 livelli diversi di luminosità, cominciando dal più basso, che non viene colorato sullo schermo.
Viene anche misurata la varianza dello spettro delle velocità, rappresentata dal colore verde ed indicativa di flussi turbolenti.
II colore verde viene quindi aggiunto ai due colori fondamentali rosso e blu, in proporzione all’entità della turbolenza di flusso, di cui la varianza dello spettro delle velocità rappresenta una stima. Così quando aumenta la varianza o turbolenza del flusso, il colore rosso tende sempre più al giallo ed il blu tende al violetto o cyan3. In tal modo piccole differenze localizzate di colore rappresentano in ogni istante e per ogni punto di campionamento all’interno delle camere cardiache la direziono del flusso rispetto al trasduttore (rosso in avvicinamento e blu in allontanamento), la velocità media del flusso (rappresentata dagli 8 diversi livelli di luminosità), e lo stato di turbolenza o di varianza dello spettro delle velocità di flusso (rappresentato dal colore verde aggiunto ai colori blu e rosso di base).

Risultati

FLUSSO NORMALE NEL VENTRICOLO SINISTRO
Nel soggetto normale, esaminato dall’approccio apicale, secondo le sezioni 4 camere o longitudinale, durante la fase diastolica il flusso appare compatto su gran parte delle cavità, diretto dalla mitrale fin verso l’apice e si colora in rosso. In protodiastole quasi tutta la cavità ventricolare viene invasa dal flusso transmitralico.
Durante la fase di riempimento lento il flusso in prossimità del setto interventricolare tende a diventare blu, per l’inversione della direzione del flusso in tale regione.
Durante la sistole il flusso intracavitario si colora in blu per l’allontanamento dal trasduttore durante l’eiezione ventricolare.

VALVULOPATIE
Stenosi mitralica
Nei pazienti con stenosi mitralica la metodica ha permesso di evidenziare il flusso diastolico attraverso l’orifizio ristretto, diretto in genere verso l’apice del ventricolo sinistro. In caso di distorsione del piano della valvola, l’orifizio può non risultare in asse rispetto all’asse maggiore del ventricolo sinistro ed i jets transvalvolari possono avere direzioni diverse e non assiali. Il flusso transmitralico dall’approccio apicale si colora in rosso, anche se in tale patologia è frequente il fenomeno del’"aliasing" con viraggio del colore verso il blu, specie nella parte centrale del jet. Ciò è dovuto alla velocità elevata del flusso all’interno di tali jets.
Tali velocità elevate superano la capacità di misura del sistema che va pertanto in « aliasing », con ambiguità e inversione nella codificazione del colore (Fig. 1). Il fenomeno è equivalente all’« aliasing » dei sistemi a Doppler pulsato M-mode tradizionale, dove il flusso che abbia velocità superiore a quella misurabili dal sistema stesso, viene rappresentato come se avesse dirczione opposta.

Insufficienza mitralica
Nei pazienti con insufficienza mitralica è stato possibile identificare agevolmente il jet regurgitante. È stato possibile anche definirne la direzione, la morfologia e l’estensione a livello della camera atriale sinistra (Fig. 2 B).
Utilizzando le diverse sezioni longitudinali e trasversali, 4 camere o modificate, dai diversi approcci, sono stati identificati infatti jets a direzione assiale rispetto all’asse maggiore del ventricolo, ma anche jets a diverse angolazioni. Il punto di origine del jet poteva avere varie sedi nel contesto della valvola, in corrispondenza del punto di coaptazione dei lembi o in prossimità delle commissure laterali.
 

Fig. 1 : Sezione ecocardiografica 4 camere apicale modificata in modo da visualizzare il flusso diastolico fra atrio sinistro (LA) e ventricolo sinistro (L V), attraverso una protesi valvolare mitralica biologica normofunzionante in un paziente di 70 anni.
Si noti come il flusso transmitralico assume una forma a « pennacchio » con viraggio del colore nella parte centrale del jet in avvicinamento al trasduttore. Ciò è dovuto al fatto che la velocità del flusso all’interno del jet supera la capacità di misurazione della apparecchiatura con Inversione della codificazione del colore verso il blu nella parte centrale del jet stesso (« allasing ").

 

Fig. 2: In A sezione ecocardiografica longitudinale del ventricolo destro (rv) in approccio parasternale, in un soggetto di 52 anni con cardiomiopatia dilatativa e insufficienza tricuspidale. Il jet di rigurgito (freccia) decorre lungo la parete libera dell’atrio destro (ra).
In B sezione ecocardiografica 4 camere modificata, dall’approccio apicale, in un soggetto di 47 anni con cardiomiopatia dilatativa e insufficienza mitralica. Il jet di rigurgito prende origine a livello del punto di cooptazione del lembi mifralici dirìgendosi posteriormente fino allo sbocco delia vena polmonare superiore destra (freccia).

La morfologia del jet poteva variare da rotondeggiante a stretto « pennacchio »; spesso il jet regurgitante raggiungeva posteriormente anche le vene polmonari, pur non occupando in senso trasversale un’area molto grande dell’atrio sinistro (Fig. 2 B).
Ciò rende verosimilmente ragione delle difficoltà nella valutazione semiquantitativa del rigurgito mitralico mediante mappaggio del reflusso atriale con la tecnica Doppler pulsato tradizionale.
La tecnica in esame suggerisce, per il futuro, la possibilità di valutare in senso semiquantitativo, e fors anche quantitativo, la entità dei rigurgiti valvolari. Il jet rigurgitante viene colorato in blu dagli approcci apicale e parasternale. La zona centrale del jet risulta però spesso colorata a « mosaico » in varie tonalità di blu e giallo. Ciò viene interpretato come risultato di fenomeni di «aliasing» multipli3, per la elevata velocità riscontrabile nella zona centrale del jet, come risultante dell’elevato gradiente di pressione sistolica tra ventricolo e atrio sinistro. Va ribadita l’opportunità della utilizzazione di sezioni e approcci multipli per la valutazione del jet di rigurgito, in quanto esso costituisce un’entità spaziale tridimensionale la cui geometria potrebbe venire talora incompletamente ed erroneamente definita da una unica sezione ecocardiografica.

Insufficienza aortica
Dall’approccio apicale il jet di rigurgito si colora in rosso. Anche in approccio parasternale il jet mantiene la colorazione rossa se, per l’orientamento della sezione di esplorazione, la direzione del jet è prevalentemente verso il trasduttore.
Nelle sezioni parasternali alte il jet può talora assumere colorazioni in blu, se prevale la componente in allontanamento dal trasduttore. Il jet di rigurgito percorre in certi pazienti la parte centrale del tratto di efflusso del ventricolo sinistro portandosi più o meno in profondità verso l’apice dello stesso ventricolo, in altri pazienti corre più aderente al setto interventricolare, mentre in altri decorre invece in prossimità del lembo anteriore della mitrale. L’area di cavità colorata dal rigurgito è limitata al tratto di efflusso del ventricolo sinistro nelle insufficienze aortiche lievi, mentre tende ad estendersi verso il corpo o l’apice del ventricolo nelle forme più severe. La tecnica permette di evidenziare il rigurgito aortico con molta facilità e di distinguerlo agevolmente dal jet di una possibile coesistente stenosi mitralica.
L’informazione spaziale sulla localizzazione ed estensione geometrica dei due jets risulta di facile e immediata acquisizione visiva.

Insufficienza tricuspidale
Nei pazienti con insufficienza tricuspidale, il jet di rigurgito è stato visualizzato più agevolmente nelle sezioni parasternali longitudinali e trasversali del ventricolo destro, nella sezione 4 camere parasternale bassa e apicale, e, più difficilmente, in approccio sottocostale. Il jet in allontanamento, colorato in blu, tende in genere a decorrere lungo il setto interatriale. In altri casi il jet di rigurgito risulta eccentrico o addirittura diretto verso la parete libera dell’atrio destro (Fig. 2 A).
Anche nell’insufficienza tricuspidale, come nell’in- o sufficienza mitralica, si è osservata la possibilità di jets molto stretti, « a pennacchio », che tendono a portarsi molto posteriormente verso il tetto atriale, pur in presenza di rigurgiti valutabili clinicamente come lievi. L’entità del rigurgito varia con l’attività respiratoria e in relazione alla durata dei cicli cardiaci nei casi in fibrillazione atriale.

Insufficienza polmonare
È stato anche agevole visualizzare l’insufficienza valvolare polmonare, spesso associata a valvulopatie mitraliche o a cardiopatie congenite, in genere utilizzando la sezione trasversale a livello dei grandi vasi, in approccio parasternale alto. Tale sezione era ottenibile più agevolmente, anche in pazienti « difficili », forzando al massimo il decubito laterale sinistro e utilizzando l’apnea espiratoria.
Il jet veniva colorato in rosso, con tonalità più o meno evidenti di giallo, nel tratto di efflusso del ventricolo destro in diastole. Si è cercato di ottenere la stessa informazione dalle corrispondenti sezioni ottenute in approccio sottocostale, ma ciò è risultato estremamente più difficoltoso e spesso infruttuoso, probabilmente per la maggiore profondità delle strutture quando vengono utilizzati gli approcci sottocostali, specie nei soggetti adulti. Va comunque osservato che l’insufficienza polmonare è stata rilevata molto più frequentemente di quanto sospettato sulla sola base dell’esame clinico. Valvole protesiche
Anche nelle valvole protesiche normofunzionantì, siano esse biologiche o meccaniche, il flusso transvalvolare tende ad essere più ristretto e a velocità più elevate delle valvole native normali. In tali casi è possibile pertanto evidenziare frequentemente il fenomeno dell’a "aliasing » dovuto all’aumento della velocità del flusso transprotesico (Fig. 1). Tale metodica appare potenzialmente di estremo interesse in questo campo, per la possibilità di evidenziare direttamente e con immediatezza sia rigurgiti peri-protesici, sia rigurgiti transprotesici, nel caso di degenerazione di valvole biologiche.

CARDIOPATIE CONGENITE
Per quanto riguarda gli shunts intracardiaci o a livello duttale; la tecnica può permettere di visualizzare direttamente anche shunts di piccola entità. Ciò è risultato utile anche nei casi di difetto del setto interventricolare di tipo muscolare molto piccoli; in cui lo stesso difetto poteva non essere identificabile direttamente dalle immagini ecocardiografiche bidimensionali.
In tali casi diventava evidenziarle soltanto quando veniva inserito il mappaggio a colori dei flussi. Ciò permetteva di visualizzare il piccolo jet sistolico, localizzandone la sede. La visualizzazione dei jets a livello del setto interventricolare risultava più agevole in genere nelle sezioni longitudinali e trasversali parasternali, opportunamente modificate per la ricerca del jet. Anche le sezioni 4 camere apicali modificate risultavano utili allo scopo.
Shunts intracardiaci, interatriali o interventricolari, giudicabili clinicamente di entità discreta, erano rappresentati da ampi jets di colore che attraversavano il setto (Fig. 3), suggerendo anche la opportunità di approfondire, in futuro, le ricerche per una possibile valutazione semiquantitativa, o forse anche quantitativa, degli stessi shunts, in relazione al flusso anomalo intracavitario.
L’informazione sui flussi diventava di più difficile lettura nelle cardiopatie congenite più complesse nei bambini più piccoli, dove, sia per l’elevata frequenza cardiaca che per le piccole dimensioni, risulterebbero probabilmente più utili una maggiore frequenza di campionamento delle informazioni sia morfologiche che di flusso, un incremento del numero di fotogrammi per secondo e frequenze ultrasonore di esercizio superiori a ciò che è consentito dall’apparecchiatura attuale. Ciò anche se vengono messi in opera tutti gli artifici per restringere il campo di codificazione del colore e ridurre la profondità di campo, al fine di porre la macchina nelle migliori condizioni di lavoro. L’utilizzazione integrata del volume campione singolo del Doppler pulsato tradizionale può talora risultare di particolare utilità al fine della completezza dell’esame e dell’accuratezza delle informazioni (Fig. 4).

Fig. 3: Sezione ecocardiografica 4 camere modificata, ottenuta in approccio sottocostale in una paziente di 42 anni con difetto del setto interatria/e tipo ostium secundum. Si noti l’ampio flusso di colore rossastro (freccia) che attraversa il setto interatria/e invadendo l’atrio destro (ra) portandosi verso il ventrìcolo destro (rv). In prossimità della parte bassa del setto interatriale il colore del flusso vira verso il blu, a bassa intensità luminosa, indicando inversione della direziono del flusso zonale a tale livello, a tipo vortice, la = atrio sinistro; Iv = ventrìcolo sinistro.

Fig. 4: Campionamento Doppler pulsato a volume campione singolo, integrato nella procedura della codificazione a colori dei flussi. Il volume campione (freccia) è collocato all’interno della arteria polmonare (pa) che circonda l’aorta (a) a livello di una sezione trasversale dei grandi vasi in approccio parasternale alto (rappresentata in alto a sinistra della foto). A destra in alto è rappresentata la codificazione a colori del flusso in M-mode che, essendo in allontanamento, è rappresentato in bleu. La lìnea bianca tratteggiata indica la sede del volume campione. In basso a destra è rappresentata la curva del Doppler pulsato (PD) ricavata dal volume campione.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA, INFARTO MIOCARDICO E DEFICIT DI POMPA
In presenza di gravi e diffusi deficit di pompa, come ad esempio nella cardiomiopatia dilatativa o in infarti particolarmente estesi, si sono evidenziati disturbi generalizzati di flusso, a differenza di quanto si osserva nei ventricoli normali. Il disturbo di flusso è stato visualizzato come mescolamento dei colori sia durante le fasi diastoliche che sistoliche. Le piccole « lingue » di colore diverso risultavano in genere piuttosto tenui, suggerendo bassa velocità di flusso intracavitario oltre alla irregolarità dello stesso (Fig. 5). Talora tali fenomeni corrispondevano, nelle immagini ecocardiografiche bidimensionali tradizionali in bianco e nero, a correnti irregolari e spiraloidi di ecocontrastog rafia spontanea endocavitaria.
Un certo miglioramento della omogeneità e intensità della colorazione, e quindi del mappaggio del flusso intracavitario, si è ottenuto in tali casi dopo somministrazione di nitroderivati pervia perlinguale.
Nei casi di infarto miocardico localizzato con estroflessione della parete verso l’esterno, il flusso all’interno della zona aneurismatica, o comunque estroflessa, risultava in genere a bassa velocità (colore più tenue) e in diversità di fase (differente colore) rispetto al flusso della cavità principale, suggerendo disturbi zonali del flusso all’interno di tali zone.

Discussione

La nuova tecnica Doppler, che consente la visualizzazione in tempo reale dei flussi intracardiaci mediante codice di colori nel contesto delle tradizionali immagini ecocardiografiche bidimensionali, offre un diverso e nuovo tipo di informazione integrata il cui valore concettuale, fisiopatologico e clinico è ancora di non semplice e approfondita valutazione.
L’istantaneità e l’immediatezza delle informazioni è comunque « impressionante », anche se risulta ancora difficile, al momento, definirne II preciso significato e impatto clinico, sia a livello diagnostico che decisionale. Molte informazioni che richiedono tempi lunghi di acquisizione e notevole manualità nello studio Doppler tradizionale, diventano istantaneamente e facilmente ottenibili, riducendo i tempi di esame. Queste sono soprattutto la presenza o assenza di un rigurgito o di uno shunt o di una diversa anomalia di flusso, oltre che la sua direzione e distribuzione spaziale.
Più difficile risulta ancora, almeno in questa fase, la esatta valutazione quantitativa di tali anomalie e anche delle singole valutazioni quantitative di velocità nei diversi punti, che viene fornita dalla diversa luminosità o intensità della rappresentazione del colore. Probabilmente il potenziale contento informativo di tali immagini in termini sia di quantità che di qualità di informazioni è molto vasto, mentre l’analisi è ancora grossolana, qualitativa, superficiale e soggettiva. È pertanto necessaria maggiore esperienza, soprattutto per acquisire la conoscenza del reale contenuto e peso informativo di tutto ciò che viene rappresentato sulle immagini. È certo che la tecnica si presenta come una « cineangio-cardiografia Doppler » in cui il flusso viene immediatamente rappresentato mediante colori nelle diverse sedi in tempo reale, nelle sue variabili descrittive di direzione, velocità media e varianza o turbolenza.
Il salto qualitativo del contenuto informativo delle immagini ecocardiografiche bidimensionali così fornite è pertanto notevole, anche se non interamente valutabile, come precedentemente accennato.

Fig. 5: Sezione 4 camere apicale modificata per visualizzare il flusso diastolico dall’atrio sinistro (LA) al ventricolo sinistro (L V) in un paziente di 52 anni con cardiomiopatia dilatativa e grave deficit di pompa. Si nota un mescolamento dei colori durante la diastole, suggerendo flusso non coordinato. Le piccole « lingue " di colore risultano piuttosto tenui, suggerendo basse velocità di flusso.

Tale salto qualitativo, anche in termini tecnologici e matematici, va probabilmente considerato come analogo al passaggio dalla tecnica M-mode a quella ecocardiografica bidimensionale in tempo reale. Va poi detto che tale nuova tecnica si inserisce nel contesto di una apparecchiatura che può utilizzare tutte le altre tecniche ecocardiografiche tradizionali (M-mode, ecocardiografia bidimensionale, Doppler pulsato con analisi in Fast Fourier Transform) sia isolatamente, sia in combinazione e integrazione con la tecnica del mappaggio a colori dei flussi. Ad esempio il volume campione e lo studio dello spettro Doppler mediante FFT può essere scelto e posizionato proprio in relazione alla direzione e distribuzione spaziale del flusso o jet osservato mediante la codificazione a colori (Fig. 4). Lo studio a colori dei flussi deve essere considerato pertanto una tecnica complementare e non sostitutiva delle altre metodiche ultrasoniche. Ciò va detto in relazione sia alla novità e diversità delle informazioni fornite, sia per le considerazioni e limitazioni concettuali e tecnologiche che ancora la tecnica presenta.
In questa fase di sviluppo vanno tenuti infatti presenti alcuni accorgimenti necessari alla corretta applicazione della metodica nella pratica clinica, oltre che alcune limitazioni della stessa.
Va detto innanzitutto che le sezioni ecocardiografiche utilizzate devono essere acquisite secondo la « filosofia » del Doppler, cercando di mantenere le direzioni presunte dei flussi lungo la direzione assiale di esplorazione del settore. Per il posizionamento del trasduttore si deve pertanto tenere presente la direzione del flusso che si intende studiare. Una scadente qualità delle immagini può pregiudicare qualsiasi ulteriore corretta informazione sui flussi intracavitari.
La distanza o profondità delle strutture e dei relativi flussi dal trasduttore è importante e condiziona il contenuto informativo oltre che l’adeguatezza della codificazione a colori. La codificazione dei flussi risulta infatti spesso inadeguata in profondità. La regolazione della apparecchiatura è critica, in quanto minime variazioni di regolazione modificano ampiamente le caratteristiche della codificazione a colori, Introducendo anche facilmente rumore e artefatti. La codificazioni a colori sembra pertanto, allo stato di sviluppo attuale della apparecchiatura, molto condizionabile e dipendente dall’operatore e dalle sue capacità di manualità. Modificando la regolazione del guadagno si può, ad esempio, modificare l’estensione spaziale e quindi l’area di sezione di un jet di rigurgito mitralico all’interno della cavità atriale, con ovvie implicazioni per tutto ciò che concerne possibili valutazioni di tipo quantitativo, in relazione all’effettivo livello ottimale di regolazione.
Nel presente studio si è cercato di mantenere accuratamente il guadagno appena al di sotto del livello a cui cominciavano a comparire rumore e artefatti, così come suggerito dagli Autori Giapponesi3. Gli stessi Autori3 affermano però che con questo tipo di regolazione tale tecnica può non riuscire a rilevare gradi molto lievi di insufficienza mitra-
lica o aortica, identificabili invece mediante la tecnica angiocardiografica.
Ogni studio di tipo quantitativo richiederà pertanto una notevole mole di lavoro preliminare per il conseguimento di adeguati parametri di standardizzazione, anche perché, nell’esperienza attuale, la regolazione ottimale, conseguita come sopra descritto, può variare da caso a caso e da sezione a sezione anche nello stesso soggetto, richiedendo continui aggiustamenti e quindi anche introducendo componenti e fattori soggettivi in ogni possibile successiva analisi.
Il fenomeno dell’«aliasing» è frequente in ambito clinice, in seguito al frequente superamento della massima velocità misurabile sia in condizioni di flusso patologico, ma spesso anche in condizioni di flusso normale.
La codificazione dei flussi mediante codice di colori implica poi la riduzione della qualità dell’immagine bidimensionale, oltre che compromessi nel numero di fotogrammi per secondo e nella densità di linee per immagine, in rapporto al tempo necessario per ottenere la rappresentazione o « diplay » finale dell’immagine stessa.
Va ribadito che la tecnica va attualmente considerata in visione integrata e complementare con le altre tecniche ecocardiografiche e Doppler. Nonostante la tecnica sia ancora « giovane » e richieda maggiore esperienza clinica, oltre che miglioramenti tecnologici, essa appare di notevole interesse e suggerisce prospettive di studio particolarmente stimolanti, ma soprattutto campi di applicazione e implicanze di ordine clinico di estrema utilità pratica.

Riassunto

Con la recente introduzione nella diagnostica cardiovascolare della tecnica Doppler a codice di colori, combinata in tempo reale alla ecocardiografia bidimensionale, è stata realizzata la possibilità di visualizzare contemporaneamente l’andamento dei flussi all’interno della superficie di sezione delle cavità cardiache nel contesto della stessa immagine morfofunzionale bidimensionale. Mediante un complesso sistema di elaborazione del segnale, basato sulla tecnica della autocorrelazione, il flusso sanguigno diretto verso il trasduttore viene codificato in rosso, il flusso che si allontana viene rappresentato in blu. La luminosità del colore è proporzionale alla velocità di flusso e può essere graduata secondo otto livelli di luminosità per ognuno dei colori. La varianza o turbolenza del flusso viene rappresentata in verde.
La metodica è stata applicata a 91 soggetti di età variabile da 18 gg a 82 anni: 5 erano normali, 15 avevano cardiomiopatie di vario tipo, 21 cardiopatie congenite, 40 cardiopatie valvolari, 6 cardiopatia ischemica e 4 altre forme di cardiopatie.
Il mappaggio a colori dei flussi intracavitari ha consentito di identificare e studiare i flussi normali e patologici. In particolare i rigurgiti valvolari e gli shunts intracardiaci sono risultati facili da identificare. Viene suggerita anche la possibilità di una valutazione semiquantitativa, e forse anche quantitativa, di tali tipi di lesione, una volta che si sia approfondita la conoscenza e l’esperienza della metodica.
La tecnica necessita comunque di attenta manipolazione e di ulteriori miglioramenti. Il posizionamento del trasduttore deve tenere in considerazione la dirczione dei flussi. Anche la distanza delle strutture dal trasduttore è importante. La regolazione della apparecchiatura è critica. L’« aliasing » è frequente in ambito clinico. La codificazione a colori richiede compromessi nella qualità delle immagini bidimensionali. Nonostante tali considerazioni la nostra esperienza iniziale suggerisce un ruolo estremamente promettente e importante, in ambito clinico cardiologico, per il mappaggio dei flussi intracardiaci mediante la nuova metodica presentata.

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Parole chiave: Studio dei flussi intracardiaci, ecografia bidimensionale, doppler a codice di colori
Key Words: Intracardiac flow mapping. Two-dimensional Doppler echocardiography.
 

 

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