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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Possibilità e difficoltà di diagnostica differenziale mediante ecocardiografia bidimensionale di masse mobili all’interno dell’atrio destro


VITTORIO DALL’AGLIO - GIAN LUIGI NICOLOSI - CLAUDIO BURELLI - FABIO ZARDO
DANIELA PAVAN - CHIARA LESTUZZI - ENZO BONTEMPI - DOMENICO ZANUTTINI

Lavoro pervenuto in Redazione il 7 febbraio 1985.
Accettato per la pubblicazione il 27 luglio 1985.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MOBILE RIGHT ATRIAL MASSES BY TWO-DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHY: PROBLEMS AND DIFFICULTIES. A CASE REPORT

A peculiar case of mobile right atrial mass thrombotic in origin identified by two-dimensional echocardiography is reported. By the characteristics of the mass and the negative history for SBE and malignant neoplasm, the possibilities of tricuspid vegetations or infiltration by an extracardiac tumor could be reasonably routed out. On the other hand, a mixomatous mass could not be excluded in this case. The thrombotic nature of the mass was recognized at autopsy. The possibility to identify by two-dimensional echocardiography right atrial masses together with the difficulties in certain particular cases to recognize their nature are discussed.

Le documentazioni ecocardiografiche di trombi mobili all’interno dell’atrio destro sono relativamente scarse in Letteratura1,10,12,14,22. In questo lavoro presentiamo un caso di massa intra-atriale destra, documentata con ecocardiogramma bidimensionale (ECO 2D), ampiamente fluttuante tra atrio e ventricolo destro, in cui la diagnosi differenziale tra trombo e mixoma, chiarita poi all’esame autoptico, era risultata particolarmente difficoltosa.
Vengono discusse le possibili diagnosi differenziali di fronte ad un reperto ecocardiografico bidimensionale di massa atriale destra e viene comunque sottolineata l’importanza dell’ecocardiografia bidimensionale (ECO 2D) nella ricerca di masse endocavitarie del cuore destro, pur con le difficoltà di diagnosi differenziale che possono talora insorgere nel singolo caso.

Descrizione del caso

La paziente, B.L., di 66 anni, era stata ricoverata il 3/6/84 per edema polmonare. Era portatrice riconosciuta di cardiomiopatia dilatativa, broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertensione arteriosa. La P.A. all’ingresso era di 220/130 mmHg. L’ECG evidenziava aritmia da fibrillazione atriale 120/m’ risultava compatibile con ipertrofia ventricolare sn. e ritardo superiore sn. La radiografia del torace presentava marcato aumento di volume dell’ombra cardiaca (rapporto cardiotoracico 0,63). Il quadro ematochimico di routine evidenziava, durante la degenza, un aumento della VES alla 1a ora sino a 51, una leucocitosi progressiva (da 8500 a 15000, con neutrofilia), un protidogramma caratterizzato da ipoalbuminemia, iperalfa-beta 2 ed ipergammaglobulinemia, un lieve incremento delle transaminasi e della gamma GT.
Il 29/6/84 la paziente veniva inviata nel nostro laboratorio per un ecocardiogramma. Al momento l’obiettività cardiovascolare dimostrava un miglioramento delle condizioni generali di compenso ed una riduzione della P.A. a 140/100 mmHg. All’ECG la frequenza ventricolare media era di 90/m’. L’esame ecocardiografico bidimensionale (Fig. 1) evidenziava un ventricolo sinistro di dimensioni aumentate, lievemente ipertrofico, con funzione globale marcatamente ridotta (diametro telediastolico 6,2 cm.; diametro telesistolico 5,2 cm.; frazione di accorciamento 16%), dilatazione atriale sinistra (4 cm. sull’asse anteroposteriore, 5 cm. su quello supero-inferiore); il ventricolo destro era di dimensioni lievemente aumentate (2,5 cm.) con funzione globale lievemente ridotta. A livello atriale destro era presente una massa ad ecogenicità disomogenea e di aspetto granulare, che occupava buona parte della cavità atriale e che in diastole si spostava, attraverso la tricuspide, sino ad invadere parte del tratto di efflusso del ventricolo destro. Tale massa era ampiamente mobile e dimostrava un ampio e regolare movimento di va e vieni, non caotico, attraverso la tricuspide. Erano presenti alcuni punti di fulcro di tale movimento a livello tricuspidale, così da rendere verosimile l’ipotesi di adesione della massa alla valvola. L’esame veniva considerato compatibile con cardiomiopatia dilatativa e massa atriale destra di cospicue dimensioni. Sulla possibile natura della massa, venivano poste due’ipotesi: trombo o mixoma.
Il 2/7/84 la paziente decedeva per arresto cardiaco. All’autopsia venivano riscontrati i seguenti dati: grossa massa adesa al lembo mediale della tricuspide, ampiamente fluttuante per circa 10 cm. nella cavità del ventricolo destro ed istologicamente di natura trombotica. L’autopsia evidenziava anche una cospicua tromboembolia dell’arteria polmonare, cardiomegalia con fibrosi della parete anteriore del ventricolo sinistro. La vena cava inferiore, sondata in prossimità del suo sbocco in atrio destro, non conteneva trombi.

Discussione

II caso riportato conferma l’importanza dell’Eco 2D nell’identificazione di masse nelle cavità destre del
cuore in generale e nell’atrio destro in particolare1,22. Per tale motivo un esame ecocardiografico dovrebbe essere eseguito sistematicamente 1) in tutte le condizioni che possono predisporre alla formazione di trombi endocavitari destri (cardiomiopa-tie, trombosi venose agli arti inferiori, presenza di cateteri endocavitari destri, dopo interventi cardiochirurgici che coinvolgano l’atrio destro, dilatazione atriale destra idiopatica, stenosi tricuspidale); 2) in tutti i casi di embolia polmonare (sospetta od accertata); 3) in tutti i casi in cui il quadro clinico sia compatibile con la presenza di un tumore atriale destro o comunque con una formazione occupante spazio in tale sede1,22.
Per quanto riguarda le diagnosi differenziali di fronte ad un quadro ecocardiografico quale precedentemente descritto, potrebbero essere le seguenti: trombosi, mixoma, tumore maligno primitivo o metastatico, vegetazioni endocarditiche tricuspidali6,8,17.

Fig. 1 : Parte superiore - Sezione 4 camere apicale in tre successive fasi di un ciclo cardiaco (A = Sistole; B = protodiastole; C = mesodiastote). Si può notare una massa intraatriale destra (frecce) disomogeneamente ecogenica ed a contomo irregolare, che in sistole (A) resta confinata nell’atrio destro, mentre in diastole (B e C) si spinge in ventricolo destro, restando peraltro in parte anche in atrio destro.
Parte inferiore - Sezione longitudinale dei tratto di efflusso ventricolare destro in approccio sottocostale, in tre successive fasi di un ciclo cardiaco (A = sistole; B = protodiastole; C = mesodiastole). Anche in questa sezione si può notare come in sistole la massa (freccia) resti confinata in atrio destro (cioè al di sopra dei lembi tricuspidali, che appaiono chiusi). In diastole (B e C) la massa si spinge sino ad occupare parte del tratto di efflusso ventricolare destro. ad = atrio destro; vd = ventricolo destro: as = atrio sinistro; vs = ventricolo sinistro; ed = tratto di efflusso ventricolare destro; ao = radice aortica.

L’endocardite tricuspidale venne esclusa sulla base dei dati anamnestici e clinici. Anche la possibilità di un tumore maligno primitivo dell’atrio destro venne ritenuta inverosimile per l’assenza di ostruzione delle vene cave o di versamento pericardico, che costituiscono comuni complicazioni dei tumori primitivi8,17, li fatto che la massa non infiltrasse il miocardio nè II pericardio, non ostruisse la vena cava inferiore e non presentasse una chiara inserzione alla parete atriale destra, unitamente al quadro clinico negativo per neoplasie maligne extracardiache, consentirono di escludere l’ipotesi di un tumore metastatico17. Furono ritenute pertanto più probabili le ipotesi di un trombo mobile o di un mixoma, senza peraltro elementi in grado di orientare la diagnosi verso l’una o l’altra delle due ipotesi. « A posteriori », l’assenza di una chiara inserzione della massa al setto interatriale (comune nei mixomi) e la presenza di condizioni favorenti l’insorgenza di trombosi endocavitarie (cardiomiopatia, prolungata permanenza a letto) avrebbero potuto essere considerati elementi a favore della diagnosi di trombo8,17,18. D’altra parte, il quadro ematochimico poteva essere consistente con la diagnosi di mixoma. Peraltro, sono stati riportati16,20 casi di trombi atriali dx. occludenti il forame ovale, perciò effettivamente aderenti al setto interatriale; l’inserzione al setto interatriale (od alla parete atriale destra), perciò, non può esser di per se stessa considerata come elemento discriminante nella diagnosi differenziale fra trombo e mixoma atriale destro.
Il dubbio diagnostico era stato mantenuto anche in considerazione del fatto che in letteratura4,5,8,10,16,17 e nella nostra esperienza (Fig. 2) sono stati osservati trombi atriali destri anche come masse liberamente mobili all’interno delle cavità destre e pertanto senza punti di adesione alle strutture cardiache. Nel caso presentato erano presenti punti di fulcro del movimento a basculla della massa tra atrio e ventricolo. Tali punti di fulcro corrispondevano al lembo settale della tricuspide e suggerivano un’adesione della massa alla valvola.

Fig. 2: Questa figura si riferisce ad un paziente di 71 anni, ricoverato per infarto miocardico inferoposterolaterale e ventricolare destro. Il paziente era stato sottoposto ad impianto di pacemaker cardiaco artificiale temporaneo per comparsa di BAV totale.
Sono rappresentati quattro fotogrammi successivi (A, B, C, D) di un ciclo cardiaco in sezione 4 camere apicale. In sistole (A) l’atrio destro appare occupato da una massa ad ecogenicifà disomogenea (freccia), in protodiastole (B) la massa (freccia) inizia ad estro flettersi in ventricolo destro, assumendo forma a « salsiccia ». In mesodiastole (C) appare massima l’estroflessione in ventricolo destro della formazione oblunga (freccia), che assume morfologia digiti forme. In sistole (D) la massa ritorna ad occupare l’atrio destro (frecce nere). Nelle immagini in movimento, la massa si muoveva liberamente tra atrio e ventricolo destro.
Tali aspetti venivano considerati compatibili con la diagnosi di trombo atriale destro. In un ecocardiogramma eseguito il giorno dopo non era più evidenziabile la massa intraatriale destra. Il paziente decedeva 7 giorni dopo per arresto cardiaco con dissociazione elettromeccanica irreversibile. L’autopsia evidenziava formazione trombotica recente di notevoli dimensioni a cavaliere della biforcazione dell’arteria polmonare.

Altro elemento di incertezza diagnostica fra trombo e mixoma era l’assenza di stratificazione della massa, carattere descritto nei trombi fissi13,17. Nemmeno l’ecogenicità della massa, infine, è stata di utilità nella diagnosi differenziale fra trombo e mixoma, così come la forma della massa, di aspetto tendenzialmente ovoidale, non è risultata discriminante. D’altra parte, le caratteristiche ecocardiografiche bidimensionali dei trombi atriali destri possono essere differenti a seconda che siano mobili od immobili.
Quelli immobili11-13 vengono descritti come masse stratificate, ad ecogenicità disomogenea, con una larga base di impianto alla parete atriale e distinti margini intracavitari, oppure11 come estroflessioni digitiformi immobili a partenza della parete laterale dell’atrio destro. I trombi mobili, invece, vengono descritti come masse irregolari, con morfologia variabile da ciclo a ciclo e nell’ambito dello stesso ciclo cardiaco, con o senza un punto di inserzione alla parete atriale, ampiamente ed irregolarmente mobili all’interno delle cavità dx1,5,8,10,14,16,22.
Dall’analisi retrospettiva del caso presentato ed anche in base all’esame della Letteratura ci sembra di poter trarre le seguenti considerazioni conclusive:

  • l’ECO 2D risulta indubbiamente utile nell’identificazione delle masse mobili all’interno dell’atrio destro.

  • esaminando attentamente i dati ecocardiografie! alla luce di tutti gli elementi clinici, è possibile spesso orientare con precisione la diagnosi.

  • difficoltosa appare invece la differenziazione fra trombo e massa di altra natura qualora la massa non sia liberamente fluttuante in cavità ma presenti punti di adesione alle strutture cardiache e nel caso in cui le caratteristiche di ecogenicità della massa non siano discriminanti.

Riassunto

Viene descritto un caso di massa mobile in atrio destro identificata con esame ECO 2D. L’esame ECO 2D, insieme ai dati clinici, consentì di escludere alcune patologie come l’esistenza di vegetazioni en-docarditiche a livello tricuspidale, neoplasie extracardiache infiltranti, ma non permise la diagnosi differenziale fra trombosi, riconosciuta poi all’esame autoptico, e mixoma.
Sulla base degli elementi emersi dal caso presentato e da quanto riportato in letteratura vengono sottolineate le possibilità di identificazione, mediante ECO 2D, di masse occupanti spazio in atrio destro, insieme alle difficoltà di riconosceme la natura in particolari casi.

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Parole chiave: Ecocardiografia bidimensionale, masse mobili dell’atrio destro
Key Words: 2D Echocardiography, Right atrial masses.
 

 

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