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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Documentazione ecocardiografica di alterazioni degenerative fibrocalcifiche delle protesi valvolari di fascia lata in sede aortica


VITTORIO DALL’AGLIO - GIAN LUIGI NICOLOSI - CLAUDIO BURELLI FABIO ZARDO - DOMENICO ZANUTTINI

Estratto da:
GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA Vol. XIV/II, n. 7, Luglio 1984
EDIZIONI LUIGI POZZI s.r.l. - ROMA
 

ECHOCARDIOGRAPHIC FEATURES OF FIBROCALCIFIC DEGENERATION OF FASCIA LATA PROSTHETIC VALVES IN AORTIC POSITION.
The echocardiographic features of fibrocalcific degeneration of fascia lata aortic bioprostheses are presented in two cases. M-Mode and 2D echocardiograms showed increased density and reduced motion of the bioprosthetic leaflets, suggestive of fibrocalcific degeneration. These features were confirmed at surgery. Two-dimensional echocardiography was mostly useful (in one case) in the assessment of morphology and motion of the diseased prosthetic valve.

 

Diversi Autori hanno documentato il fatto che le protesi valvolari di fascia lata possono andare incontro, frequentemente, a fenomeni degenerativi ed endocarditici1-9.
Dubiel e Willen2 hanno riportato una casistica di 69 pazienti che furono sottoposti a sostituzione isolata aortica con protesi di fascia lata fra il 1969 ed il 1972. Dei 55 pazienti dimessi dopo l’intervento, 19 decedettero dopo un periodo variabile da cinque mesi ad otto anni. La causa del decesso fu degenerazione della valvola in 2 soggetti, insufficienza cardiaca in 15 e sepsi in 2. In 17 pazienti fu necessario effettuare un reintervento per degenerazione della protesi; 4 di essi decedettero durante o subito dopo l’intervento. In tale lavoro sono state riportate anche le alterazioni anatomopatologiche riscontrate in valvole di fascia lata rimosse sino ad un massimo (in un caso) di 8 anni dopo l’impianto. Gli Autori concludevano affermando che una valvola di fascia lata in sede aortica sembra funzionare sufficientemente bene per 3-5 anni, ma già durante questo periodo va incontro ad alterazioni morfologiche.
La metodica ecocardiografica si è rivelata utile nello studio delle protesi valvolari biologiche in sede aortica e mitralica. Non sono state comunque riportate documentazioni ecocardiografiche  M-mode e bidimensionali a noi note di alterazioni degenerative tardive delle protesi valvolari di fascia lata in sede aortica.
In questo lavoro vengono presentati due casi di degenerazione calcifica di protesi aortica di fascia lata documentata ecocardiograficamente rispettivamente 9 e 8 anni dopo l’impianto e confermata dal reperto anatomochirurgico.

Descrizione dei casi

CASO N. 1
A.P., maschio 39 anni. Il paziente era stato sottoposto nel 1970 ad applicazione di valvola di lonescu-KIappe in fascia lata di 22 mm. di diametro in sede aortica per insufficienza aortica. Il paziente giungeva alla nostra osservazione nel 1979 per riduzione della tolleranza allo sforzo. Il quadro clinico era compatibile con insufficienza aortica di grado importante. Un ecocardiogramma M-mode evidenziò aumento del numero e dello spessore degli echi valvolari aortici con riduzione (in approccio parasternale) della massima ampiezza di separazione delle cuspidi aortiche. Tale reperto (fig. 1A) venne considerato . compatibile con la presenza di calcificazioni a carico della valvola protesica. Una successiva indagine angiografica evidenziò insufficienza aortica di grado severo.
In data 19/9/1979 il paziente venne sottoposto, presso il Centro per le Cardiopatie Operabili dell’Università di Padova, ad intervento di applicazione di protesi di Sorin n° 27 in sede aortica; il reperto anatomochirurgico (Fig. 1 B) evidenziò che la protesi di fascia lata era ampiamente insufficiente e stenotica per degenerazione fibrosa e calcifica.

Fig. 1: Ecocardiogramma M-mode (A) e reperto chirurgico (B) relativi al primo caso di degenerazione fibrocalcifica di protesi di fascia lata in sede aortica.
L’esame M-mode (A) è stato ottenuto in approccio parasternale sn. dirigendo il fascio verso la radice aortica (Ao). Si nota un aumento del numero e dello spessore degli echi valvolari aortici, con riduzione della massima ampiezza di separazione delle cuspidi protesiche. Il reperto chirurgico della protesi (B) dimostra il processo degenerativo fibrocalcifico a carico della valvola, vd = ventricolo destro; ao = radice aortica; as = atrio sinistro.

Fig. 2: Ecocardiogramma M-mode (A) e reperto chirurgico (B) relativi al secondo caso di degenerazione fibrocalcifica di protesi di fascia lata in sede aortica. L’esame M-mode (A) è stato ottenuto in approccio sottocostale, dirigendo il fascio verso la radice aortica (ao). Si evidenziano echi multipli e spessi sisto-diastolici a carico della valvola protesica. Il reperto chirurgico della protesi (B) dimostra il processo degenerativo fibrocalcifico a carico della valvola. f = fegato; vd = ventricolo destro; ao = radice aortica; as = atrio sinistro.

Fig. 3: Immagini ecocardiografiche bidimensionali ottenute nel secondo caso di degenerazione fibrocalcifica di protesi di fascia lata in sede aortica.
In (A), sezione longitudinale parasternale sinistra del ventricolo sinistro e della radica aortica. I lembi valvolari aortici (ao) sono mal identificabili, presentandosi intensamente ecogenici, ispessiti e, nelle immagini in movimento, ipomobili. In (B), sezione trasversale parasternale sinistra a livello della radice aortica. Si identificano tré cuspidi valvolari, i lembi delle quali sono ispessiti ed intensamente ecodensi.
a = valvola aortica in sezione trasversale; ao = valvola aortica trisezionelongitudinale; ad = atrio destro; as = atrio sinistro; vs = ventricolo sinistro; vd = ventricolo destro.

CASO N. 2
M.G., maschio, 36 anni. Sottoposto nel 1971 ad intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi in fascia lata per insufficienza aortica. Pochi mesi dopo l’intervento gli venne riscontrata insufficienza aortica. Il paziente fu seguito per diversi anni dai cardiologi del nostro Centro per insufficienza mitroaortica. Un ecocardiogramma M-mode eseguito nel 1979 (Fig. 2 A) evidenziò echi multipli e spessi in sistole ed in diastole a carico della valvola aortica. L’esame ecocardiografico bidimensionale (Fig. 3) evidenziò valvola aortica con morfologia conservata in sezione trasversa; si potevano identificare tre cuspidi valvolari i lembi delle quali si presentavano però ispessiti ed intensamente ecodensi (Fig. 3 B). In sezione longitudinale parasternale (Fig. 3 A) i lembi valvolari erano mal identificabili e si presentavano intensamente ecogenici e ispessiti.
Il reperto venne considerato compatibile con calcificazioni della valvola protesica. Il paziente fu sottoposto in seguito ad indagine angiografica, che evidenziò insufficienza aortica di grado importante. Il 23/11/79 il paziente venne sottoposto, presso il Centro per le Cardiopatie Operabili dell’Università di Padova, ad applicazione di protesi aortica Sorin da 27 mm. Il reperto anatomochirurgico (Fig. 2 B) evidenziò che la valvola aortica di fascia lata era parzialmente calcifica, con cuspidi scarsamente mobili.

Discussione

In letteratura sono stati descritti gli aspetti ecocardiografici normali e patologici delle protesi di fascia lata in sede mitralica5; in un solo caso, tuttavia, vennero descritti aspetti compatibili con ispessimento o calcificazioni delle cuspidi protesiche, peraltro senza conferma anatomopatologica. Per quanto riguarda le valvole biologiche in senso lato, in vari lavori sono stati descritti gli aspetti eco-cardiografici normali e patologici di tali protesi. Diversi Autori hanno descritto aspetti ecocardiografici mono e bidimensionali compatibili con calcificazioni valvolari aortiche.
Nella valutazione della presenza o meno di aspetti ecocardiografici compatibili con calcificazioni a carico delle protesi aortiche in fascia lata, data la qualità del loro tessuto biologico, abbiamo utilizzato gli stessi criteri descritti per le valvole aortiche native e per le bioprotesi.
Nei due casi qui riportati, la presenza di calcificazioni a carico dei lembi valvolari protesici, sospettata in base all’esame ecocardiografico, è stata confermata dai reperti anatomochirurgici. L’ecocardiogramma bidimensionale, nel caso studiato con tale metodica, ha evidenziato non solo la presenza delle alterazioni degenerative della valvola, ma anche la geometria anatomica dei lembi valvolari.
La presenza di calcificazioni delle protesi di fascia lata è stata posta in relazione con la durata del periodo di osservazione, anche se vengono descritte variazioni individuali1,2. I due casi qui riportati confermano la possibilità di un’isolata prolungata durata delle protesi di fascia lata in sede aortica, anche se, col passare degli anni, aumenta sempre più la probabilità che compaiano fenomeni degenerativi.
Pur tenendo presenti l’eseguità della casistica e la scarsità di studi riportati in letteratura sugli aspetti ecocardiografici normali e patologici delle protesi valvolari in fascia lata, riteniamo che i due casi qui descritti dimostrino l’utilità della metodica ecocardiografica M-mode e bidimensionale nella ricerca di alterazioni degenerative tardive a carico di tali protesi in sede aortica.

Riassunto

Vengono presentati due casi di degenerazione fibrocalcifica di protesi di fascia lata in sede aortica nei quali la diagnosi ecocardiografica di calcificazioni protesiche è stata confermata dai reperti chirurgici.
Viene sottolineata l’importanza dell’ecocardiografia bidimensionale nell’identificazione delle degenerazioni fibrocalcifiche delle protesi di fascia lata in sede aortica e nello studio della geometria anatomica dei lembi delle protesi stesse.

Bibliografia

1. Dubiel W.T., Johansson L., Willen R.: Postoperative changes in autologous fascia lata heart valve grafts. Ann. Thorac. Surg., 15, 140, 1973.
2. Dubiel W.T., Willen R.: Viability properties in autologous fascia lata heart valve grafts; late observations. Shiley European Cardiovascular Conference. Chamonix, France, 1979 pag. 161.
3. Ionescu M.I., Pakrashi B.C., Mary D.A.S., Bartek I.T., Wooler G.H.: Replacement of heart valves with frame-mounted tissue grafts. Thorax, 29, 56, 1974.
4. Joseph S., Somerville J., Emanuel R., Ross D., Ross K.: Aortic valve replacement with frame-mounted autologous fascia lata. Long term results. Br. Heart J., 36, 760, 1974.
5. Mary D.A.S., Pakrashi B.C., Catchpole R.W., Ionescu M.I.: Echocardiographic studies of stented fascia lata grafts in the mitral position. Circulation, 49, 237, 1974.
6. Mary D.A.S., Pakrashi B.C., Catchpole R.W., Ionescu M.I.: Tissue valves in the mitral position. Five years’ experience. Br. Heart J., 37, 1123, 1975.
7. Murphy E.S., Kloster F.E.: Late results of valve replacement surgery. Mod. Cone. Cardiovasc. Dis., 48, n° 10, 1979.
8. Rothlin M., Senning A.: Ten years follow up after fascia lata replacement of the aortic valve. Symposium on «Long term results of cardiac valve replacement» 11th World Congress of the international cardiovascular society. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), numero speciale, pag. 339. Ed., Minerva Medica, Torino 1973.
9. Soorae A.S., O. Kane H., Molloy P.J., Cleland J.: Comparative analysis of isolated aortic valve replacement with fascia lata and homograft valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 76, 46, 1978.

Parole chiave: Protesi valvolari, Ecocardiografia
Key Words: Bioprosthetic valves, Echocardiography.
 

 

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