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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Onde T negative nell’atleta: studio su 14 casi


C. FACHIN, V. DALL’AGLIO, E. GALLO, D. PAVAN, G. MARTIN


Estratto da:
IL FRIULI MEDICO
XXXVIII, 471-480, 1983

Le anomalie ecgrafiche a carico della fase di ripolarizzazione sono di frequente riscontro negli atleti (4, 6, 15, 16, 20, 24, 25, 28, 31).
In uno studio eseguito su 12.000 sportivi di razza bianca, praticanti sport di varia natura ed a diverso livello agonistico tali anomalie sono state riscontrate nello 0,25% dei casi (31). Tale incidenza sale però a percentuali tra il 4,1 ed il 18% se si considerano atleti di elevato livello ed altamente allenati (4, 15, 16, 20, 28,31).
Se si considera invece la popolazione non sportiva/l’incidenza di anomalie «idiopatiche» della T (spontanee o provocate) va da uno 0,5% nei bianchi ad un massimo del 33,9% nei negri (2, 10, 11, 14, 17, 21, 31).
Il riscontro di tali anomalie negli atleti impone di discriminare se esse siano una espressione del «cuore d’atleta» o se invece siano legate ad una vera e propria cardiopatia (6, 15, 17, 24; 25, 28, 31).
In questo lavoro viene presentata una casistica relativa a 14 atleti nei quali l’esame elettrocardiografico basale aveva documentato presenza di onde T negative; tali soggetti sono stati studiati da un punto di vista clinico-strumentale al fine di chiarire la natura delle alterazioni elettrocardiografiche. Vengono segnalati i dati salienti emergenti dallo studio della casistica e della letteratura.

Casistica e metodi

Sono stati studiati 14 atleti, 13 maschi ed una femmina. L’età media era di 23 ± 5,3. In 9 casi la scoperta dell’anomalia ecgrafica è stata casualmente fatta durante un esame cardiologico routinario; 5 atleti sono invece giunti alla nostra osservazione in seguito a sintomi e/o dati obiettivi di varia natura (vedi oltre), per i quali il medico curante aveva richiesto una valutazione cardiologica.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad esame clinico basale.
In tutti i casi è stato eseguito anche esame radiologico del torace (Rx scopia o Rx grafia) e test da sforzo al cicloergometro.
In 6 il test è stato ripetuto una seconda volta a distanza.
Immediatamente prima del test da sforzo venivano eseguiti ECG in clinostatismo, ECG dopo iperpnea, ECG ortostatismo.
Due atleti sono stati sottoposti ad esame elettrocardiografico dinamico secondo Holter.
Tredici soggetti sono stati sottoposti ad ecocardiogramma; in 7 casi l’esame (mono o bidimensionale) è stato eseguito a brevissima distanza di tempo dal test da sforzo o nello stesso giorno. In 4 casi l’ecocardiogramma è stato ripetuto nel tempo, a distanza  variabile da 4 a 25 mesi tra un esame e l’altro.
In dieci soggetti l’esame è stato sia mono che bidimensionale, mentre in tre è stato eseguito solo esame M-mode.
Un soggetto è stato sottoposto ad indagine emodinamica coronarografìca.

Risultati
Per quanto riguarda l’anamnesi, in 7 casi essa era negativa; nei restanti soggetti venivano segnalati, in varia associazione fra loro, dispnea sospirosa (1), cardiopalmo bradicardico (1), extrasistolia isolata (1), riscontro di ipertensione arteriosa (2), dolori toracici atipici (1), dolore toracico sospetto di origine coronarica consecutivo a sforzo (1).
Quest’ultimo soggetto (V. A., anni 21), dopo una partita di calcio, aveva accusato dolore oppressivo retrosternaie durato 4 ore, con
profusa sudorazione, accentuato dagli atti respiratori.
E’ stato documentato all’ingresso un lieve aumento della CPK, un primo ECG mostrava segni a tipo ischemia transmurale in sede laterale, mentre un secondo eseguito il giorno dopo risultava nella norma. L’obiettività presentava 3° e 4° tono, lieve soffio sistolico a tipo eiettivo sulla parasternale sinistra.
Un test al propanololo risultava parzialmente positivo, determinando riduzione delle turbe della fase di recupero. Il quadro ematochimico di routine risultava normale. L’esame radiografico del torace era normale. Un test da sforzo al cicloergometro massimale  determinava, al massimo carico, positivizzazione delle T in V4 5 6; esse ritornavano alla morfologia di base nei primi minuti di recupero.
Il comportamento di P. A. e F. C. era stato normale e la prestazione fisica globale elevata.
Non erano state notate aritmie. Un esame radiologico del tubo digerente aveva evidenziato ernia gastrica transjatale sotto torchio
addominale. Data la problematica sollevata dal caso ai «juvenile pattern» (più frequente ne-ti dati salienti:  fini di un giudizio di idoneità sportiva il paziente è stato sottoposto ad indagine ventricolo - coronarografica che ha evidenziato coronarie normali, ventricolo sinistro normale per morfologia e cinetica.
Dall’insieme dei dati di cui sopra, non venivano riscontrati chiari motivi che inducessero ad impedire l’attività sportiva del paziente; egli veniva dimesso con terapia a base di oxpre-nololo 120 mg al dì.
Un successivo test da sforzo eseguito circa un mese dopo (il beta bloccante era stato sospeso 7 giorni prima del test) risultava normale; in particolare l’ECG, normale in condizioni basali, non si modificava sotto sforzo.
Per quanto riguarda l’esame obiettivo, in 6 casi era presente 3° tono, in tre 4° tono, in 6 soffio sistolico eiettivo mesocardico e/o parasternale sx; due soggetti presentavano modesta ipertensione arteriosa sistolica; due soggetti presentavano valori pressori «borderline». Per il resto nulla da segnalare.
In otto soggetti è stata documentata variabilità spontanea delle T negative (sia per quanto riguarda la loro presenza o meno che per la loro localizzazione) in ECG ripetuti a distanza di tempo.
Le T negative erano presenti generalmente in sede inferiore e paraapi-cale-laterale bassa, talora solo in una o l’altra di queste sedi, talora anche nelle precordiali destre. In tre casi erano presenti voltaggi suggestivi per ipertrofia ventricolare; sx; in due casi tale diagnosi ecgrafica poteva essere considerata come «dubbia»; in 9 casi non vi erano criteri di tale tipo. Per quanto riguarda il tratto ST, in 4 casi esso si presentava a tipo «early repo-larization» o comunque «aspecifico» a concavità superiore; in due casi era presente aspetto compatibile con «ischemia transmurale» in sede ante-rosettale (fig. 1). Cinque casi presentavano aspetto di lieve ritardo ventricolare dx, 3 PQ corto.
In tutti i casi, la prestazione fisica è stata normale od eccellente alla prova da sforzo. Analizzando il comportamento delle T negative sotto sforzo, abbiamo rilevato una loro positivizza-zione completa in 6 casi, parziale in 8; in un caso le T negative, dopo essere scomparse con iperpnea, sono ricomparse ai primi carichi per scomparire nuovamente col procedere del test; in un caso esse hanno mantenuto la morfologia di base, in tale soggetto l’esame ecocardiografico risultava sostanzialmente nella norma. In nessun caso si è avuta accentuazione della negatività delle T. Per quanto riguarda le alterazioni basali a carico del tratto ST, il test da sforzo ha determinato in tutti i casi regressione o miglioramento delle stesse. L’iperpnea ha determinato accentuazione delle T negative in due casi, riduzione in un caso, scomparsa in un caso.
Nei restanti casi le T negative non si sono modificate significativamente con tale manovra. In ortostatismo le T negative si sono accentuate in tre casi ridotte in uno, sono scomparse in due; nei restanti casi non hanno subito variazioni di rilievo.
Nel periodo di recupero dopo il test da sforzo le T negative sono ricomparse in 1 casi; in un caso sono rimaste negative come durante lo sforzo; in due casi, dopo essersi positiviz-zate durante lo sforzo, sono rimaste positive anche nel recupero.
L’esame elettrocardiografico dinamico secondo Holter è stato eseguito in due soggetti; in uno è stato evidenziato nella derivazione CM 5 prevalente aspetto di T negativa nelle 24 ore con occasionali e brevi inversioni di polarità; nel secondo caso sono stati documentati B.A.V. di 1° grado (PQ = 0,22") incostante ed un episodio di B.A.V. di 2° grado tipo L.W. notturno; il test da sforzo e l’ecocar-diogramma erano peraltro normali.
Per quanto riguarda l’ecocardio-gramma, esso è stato eseguito all’epoca del test da sforzo in 13 casi: in nessun caso sono stati evidenziati elementi anomali.

Discussione

Dall’analisi della nostra casistica, ci sembra di dover segnalare i seguenti:
— giovane età media;
— nella maggior parte dei casi, la scoperta dell’anomalia ecgrafica è stata fatta casualmente;
— nella maggior parte dei casi, il quadro anamnestico obiettivo non evidenziava alcun dato di rilievo;
— assenza, in tutti i casi, di dati clinice-strumentali orientativi per cardiopatia di qualsivoglia natura; in particolare, assenza di prolasso mitralico, che si può associare con una certa frequenza a T negative in sede inferiore e da V4 a V6
— frequente associazione di anomalie «aspecifiche» del tratto ST, che peraltro, in alcuni casi, possono assumere l’aspetto di un’onda a tipo ischemia transmurale;
— buona o eccellente performance fìsica di tutti gli atleti esaminati;
— positivizzazione (completa o parziale) delle T sotto sforzo in tutti i casi tranne uno; in nessun caso si è verificata accentuazione della negatività (fìg. 2);
— scomparsa o miglioramento delle alterazioni basali del tratto ST in tutti i casi in cui esse erano presenti;
— variabilità spontanea nel tempo od indotta da iperpnea e variazioni di decubito delle T negative;
—ricomparsa delle T negative nel recupero in tutti i casi.

Diversi autori hanno riportato anomalie della fase di recupero come riscontro elettrocardiografico occasionale in atleti peraltro asintomatici e capaci di eccellenti prestazioni (4, 6, 15, 16, 20, 24, 25, 28, 31). Di fronte a tali anomalie che talora possono assumere anche aspetto «notevolmente patologico» (25) si deve assumere un atteggiamento prudente (6, 15, 17, 24, 25, 28, 31) e sottoporre il soggetto ad un approfondito esame clinico-stru-mentale cardiologico, comprendente test da sforzo ed ecocardiogramma (6, 24, 25), per escludere la presenza di una cardiopatia. Il riscontro di T negative nell’atleta impone infatti di discriminare se tali aspetti siano nell’ambito del «cuore d’atleta» o se invece siano espressione di una patologia cardiaca. In particolare, se si escludono valvulopatie, ipertensione arteriosa e cardiopatie congenite. Le patologie da escludere di fronte a quadri elettrocardiografici del genere sono fondamentalmente tre: prolasso mitralico, miocardiopatia ipertrofica, coronaropatia (24, 25).
La positivizzazione delle T sotto sforzo non sono, in assoluto, criteri sufficienti per escludere la presenza delle tre cardiopatie di cui sopra (24, 30); si è tuttavia visto che in molti casi di cardiopatia ischemica le ano malie ST-T presenti a riposo si accen tuano con lo sforzo (24). Meno cono sciuto è il comportamento delle anomalie della fase di recupero nella mio cardiopatia ipertrofica (24); Mc Kenna e coll. (22) non hanno notato nor malizzazione della T da sforzo (ma i test erano sottomassimali); Rubin e coli. (29) hanno evidenziato come le anomalie di ST-T, sotto sforzo, rimanessero stabili oppure peggiorassero.
La normalizzazione della T da sforzo non sembra quindi essere una evenienza comune nella miocardiopatia ipertrofica (24).
Anche nel prolasso mitralico vi può essere una positivizzazione da sforzo di T negative presenti a riposo (31). Nemmeno la variabilità spontanea, da iperpnea e da ortostatismo delle T negative come dato a se stante, è sufficiente ad escludere la presenza di una cardiopatia organica (17).
Comunque, in linea di massima, l’assenza di sintomatologia e la scomparsa delle T negative sotto sforzo in atleti senza segni di cardiopatia organica sono elementi rassicuranti ed a favore di una : origine «funzionale» delle turbe ecgrafiche (6, 15, 25, 31).
Nel caso persistessero dubbi circa l’origine funzionale od organica delle turbe ecgrafiche, possono essere utili una scintigrafia miocardica da sforzo al Tallio (25) e/o un ecocardiogram-ma da sforzo. Qualora la situazione non fosse ancora chiara, e/o vi fosse il sospetto di una coronaropatia o di una patologia cardiaca importante (es. miocardiopatia ipertrofica ostruttiva) che necessiti di un approfondimento emodinamico, è giustificata l’indagine emodinamico-coronarografica (24,25).
Per quanto riguarda il significato da attribuire alle turbe della ripolarizzazione nell’atleta, esso è controverso (16, 17, 20, 24, 31). E’ possibile che esse siano l’espressione di una disfunzione neurovegetativa (5, 10, 15, 31) o metabolica (15) e/o che rappresentino la persistenza di uno gli individui di razza negra) (20).
Secondo alcuni Autori tali turbe potrebbero rappresentare un segno di sovrallenamento (13). Secondo altri (24) possono influire, su talune anomalie, fattori legati all’arrangiamento geometrico delle fibre miocardiche nel cuore d’atleta. E’ stata anche a-vanzata una teoria secondo la quale l’inversione dell’onda T negli atleti (senza altri segni di cardiopatia) rappresenterebbe un fenomeno ECGrafì-co «benigno» legato sia ad ipertono vagale che a concomitante redistribuzione di potassio entro la miocellula (16).
Secondo Rose, infine (28), alla base delle anomalie ecgrafiche negli atleti vi potrebbero essere iperkaliemia, ipercalcemia, acidosi metabolica, rapide variazioni di pCO2.
Dalla nostra pur breve esperienza ci sembra di poter suggerire che quando ci si trovi davanti a giovani atleti con reperti ecgrafici di T negative, asintomatici, con esame obiettivo negativo si debba proporre l’esecuzione di una prova da sforzo per valutare la massima capacità fisica e l’ECG da sforzo, un ecocardiogramma per escludere cardiomiopatie o prolasso mitralico; un esame Holter per escludere la presenza di aritmie minacciose.
Quando tutti questi esami risultino normali pensiamo che non esistano controindicazioni all’attività sportiva. Ovviamente essendo l’esperienza ancora limitata, questi soggetti vanno controllati periodicamente.

Riassunto
Viene presentata una casistica di 14 atleti portatori di onde T negative sull’ECG a riposo. Tutti sono stati sottoposti ad esame clinico e test da sforzo al cicloergometro. Tredici soggetti sono stati sottoposti ad ecocardiogramma. Un atleta è stato sottoposto ad indagine emodinamico-ventrico-lografica e coronarografica.
Vengono segnalati i dati salienti emergenti dall’analisi della casistica e della letteratura. In particolare, in nessuno dei nostri casi sono stati evidenziati segni clinica strumentali orientativi per cardiopatia organica. Viene infine posto l’accento sulla necessità di sottoporre l’atleta ad un approfondito esame clinica strumentale, quando vengano riscontrate anomalie della fase di recupero sull’ECG basale. Nel caso da tale esame non emergessero segni di cardiopatia organica, bisogna attribuire un significato «benigno» alle anomalie della ripolarizzazione ed incoraggiare l’atleta a proseguire nel suo sport, per non creare inutili psicosi.

Résumé
Ora presente un ensemble de 14 cas d’athiètes porteurs d’ondes T négatives sur l’électrocardiogramme au repos. Tous ont été soumis a un examen clinique et au test d’effort au cycloergomètre. Treize sujets ont été soumis a l’échocardiogramme. Un athiète a été soumis a un examen hémo-dynamique et coronairegraphyque.
L’elude rapporto les données saillantes qui émergent de l’analyse des cas et de la littérature. En particulier, dans aucun de nos cas les tests n’ont mis en evidence des symptòmes cliniques et instrumentaux qui dénoncent une cardiopathie organique.
Enfin l’elude mei l’accent sur la necessitò de soumettre l’athiète a un examen clinique et instrumentai approfondi quand ora reléve des anomalies dans la phase de ré-cupération sur l’ECG basai. Dans le cas où cet examen ne fait relever aucun signe de cardiopathie organique, il faut attribuer une signification «benigne» aux anomalies de la ripolarisation et il faut encourager l’athiète a poursuivre l’exercice de son sport afin de ne pas créer de psychoses inutiles.

Summary
14 top ranking athletes, 13 male and 1 female, mean age 23 ± 5 y., with T Wave inversion on the ECG are reported. In 9 cases T Wave was negative in leads V4V6, in 4 cases in leads D2 3, aVF and in 1 in both leads. All subjects were asymptomatic and showed an excellent cardiovascular performance at the maximal exercise test. Exercise electrocardiography and echocardiography did not show any evidence of heart disease. In all subjects the maximal E.T. abolished the T Wave abnormalities. Only one subjects was submitted to coronary arteriography because of chest pain. Haemodynamic data, left ventriculogram and coronary arteries were completely normal.
During a follow up period of 26 ± 4 months a spontaneous variability of ECG pattern was observed in 8 cases. None of the subjects presented with cardiac events. Control echocardiograms were always normal.
The authors emphasize the usefulness of a combined use of E.T. and echocardiography in excluding organic cardiac disease. Left heart catheterization however is still justified in active athletes when doubts cannot completely be ruled out.
The authors feel confident to advise return to competitive sport in all cases with inversion of T wave on ECG when the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy or mitral valve prolaps is excluded.

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