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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Azione dell’amiodarone per via endovenosa: casistica e rassegna bibliografica


V.DALL’AGLIO - A.CHARMET - A.MANFRONI - D.ZANUTTINI - G.NICOLOSI - C.BURELLI
S.BITTO - F.ZARDO - G.MARTIN - S.TARGA - A.BAZZI

Ospedale Civile di Pordenone Servizio di Cardiologia


Estratto da:"Archivio di Medicina Interna"
Vol. XXX - N°5 - settembre/ottobre 1978

INTRODUZIONE

Tra i farmaci antiaritmici più recentemente introdotti nell’uso clinico, l’Amiodarone (Cordarone), inserito nella 3° classe della classificazione di Singh e Hauswirth [8], presenta caratteristiche di particolare interesse nel trattamento e nella profilassi delle aritmie sopra ventricolari e ventricolari.
Vari Autori [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10] hanno analizzato il meccanismo d’azione di tale farmaco e ne hanno valutato l’effetto antiaritmico dopo somministrazione per via parenterale e per os.
Scopo del presente lavoro è di riesaminare una casistica relativa a pazienti affetti da condizioni morbose diverse, trattati con Amioda-rone per via endovenosa, di analizzare i risultati e di sottolineare alcune conclusioni di carattere pratico.

MATERIALE E METODO

la casistica comprende 24 pazienti (12 maschi e 12 femmine) di età variabile tra i 16 e gli 82 anni (età media 50 anni). I pazienti sono stati divisi in 6 gruppi a seconda del tipo di aritmia presentata:
1) Tachicardia parossistica sopraventricolare;
2) Fibrillazione atriale;
3) Fibrillo-flutter atriale;
4) Flutter atriale;
5) Battiti ectopici;
6) Tachicardia sinusale.

I quadri morbosi di base dei pazienti considerati erano i seguenti:
— Stenosi mitralica in scompenso congestizio con broncopneumo-patia cronica (caso 19).
— Infarto miocardico in fase acuta (casi 11 -13 - 20 - 23) di cui due in scompenso congestizio, ed uno in shock cardiogeno.
— Cardiopatia mitro-aortica (caso 16).
— Miocardiopatia primitiva in scompenso cronico congestizio (caso 21).
— Sindrome da preeccitazione ventricolare (caso 12).
— Miocardiopatia aterosclerotica (casi 5-7-24).
— Cardiopatia ischemica con esiti d’infarto miocardico (caso 17).
— Cardiopatia ischemica con edema polmonare acuto e shock cardiogeno (caso 22).
— Uremia cronica (caso 10).
— Altri casi in cui non sono stati rilevati segni certi di cardiopatia (casi 1-2-3-4-6-8-9-14-15-18).

Nel trattamento non è stato seguito nessun protocollo terapeutico prefissato e sovente il farmaco è stato somministrato in associazione o dopo precedente impiego di altri farmaci antiaritmici.

Il modo di somministrazione è stato il seguente:
— per via endovenosa, bolo rapido isolato di 1-2 fiale (150-300 mg.) in 5 m’ (solo nei casi 6 e 9 il bolo è stato iniettato, rispettivamente, in 3’e 10’»;
— in perfusione continua (300 mg. in 250 cc. di soluzione Glucosata al 5%, a dosaggi variabili da 0,1 a 1,2 mg/m’;
— bolo rapido seguito da perfusione continua.

Durante tutto il periodo del trattamento i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio dei seguenti parametri:
1) Frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale, frequenza respiratoria;
2) Ritmo, conduzione a-v e i-v, QT (valutato come deviazione positiva o negativa dal valore medio del QT corretto, espressa in centesimi di secondo); morfologia di ST - T;
3) stato clinico generale con ricerca di eventuali segni di intolleranza.

I risultati sono stati valutati in base alla scomparsa o riduzione dell’aritmia, al tempo di comparsa dell’effetto farmacologico ed alla sua entità, al possibile inquinamento dei risultati stessi da parte di farmaci associati o precedentemente somministrati, ed alla presenza o meno di cardiopatie di rilievo associate.

RISULTATI

Nel gruppo delle tachicardie parossistiche sopraventricolari comprendente 9 pazienti (Tab. n° 1), il ripristino del ritmo sinusale si è avuto in 8 casi in un intervallo di tempo oscillante dai 5 m’ ai 135 m’ dall’inizio della somministrazione del Cordarone endovena (con una diminuzione media di frequenza cardiaca del 50,4%). Il dosaggio medio è stato di 180 mg.

Il bolo rapido è stato somministrato in 6 casi (1-2-6-7-8-9). In 3 di questi (1-2-7-) sono stati iniettati 150 mg. in 5 m’. Nei casi 6-9 300 mg. nel tempo di 3 m’ e 10 m’ rispettivamente. Nel caso 8 75 mg. in 5 m’. Nei casi 6-8-9 la dose di attacco non è stata seguita da ulteriori somministrazioni del farmaco, ed il ripristino del ritmo sinusale si è ottenuto rispettivamente (caso 6) dopo 60 m’, e (caso 9) dopo 80 m’ dall’inizio dell’iniezione.

Da sottolineare il caso 8 in cui, con una dose di 75 mg., si è ottenuto il ripristino del ritmo sinusale in 5 m’.

La durata media di somministrazione negli 8 casi in cui si è ottenuto il ripristino del ritmo sinusale è stata di 235 m’ circa.
La variazione media del QT finale rispetto al QT iniziale è stata non significativa (-0,4 centesimi di secondo) (5 casi). Nel caso 5 la perfusione non ha dato alcun risultato ed è stata sospesa dopo 7 ore e 30 m’ (quantità di Amiodarone somministrata = 456 mg. ).
Nel gruppo delle tachicardie sinusali (Tab. n° 3), alla fine dell’infusione di Cordarone (dose media = 794 mg. ) si è ottenuta nei casi 20-21-23 una riduzione percentuale media di frequenza cardiaca pari al 31,7%. Nel caso 22 il farmaco è stato sospeso a 4 ore dall’inizio, essendo comparsa tachicardia ventricolare.
Il tratto PQ non ha subito significative modificazioni di durata; la variazione media del QT finale rispetto al QT iniziale è stata di + 1,75 centesimi di secondo, (4 casi).

Nei pazienti con fibrillazione atriale (6 casi) (Tab. n° 2) il ripristino del ritmo sinusale si è avuto nei casi 12 e 15, rispettivamente dopo 9 ore e dopo 1 ora e 30 m’ dall’inizio della somministrazione. Nel caso 12 sono stati iniettati 150 mg. in 5 m’, nel caso 15 30 mg. in 90 m’.
La diminuzione percentuale media di frequenza alla fine dell’infusione è stata del 26,65% con una dose media di 330 mg.
La dose di attacco (150 mg.) è stata somministrata nei casi 10-12-14 ottenendo una riduzione percentuale di frequenza del 19% nel caso 10 dopo 8 m’, del 13,3% nel caso 12 dopo 5 m’, e del 15% nel caso 14 dopo 8 m’.
La durata media di somministrazione è stata di 536 m’.

Nei casi 10-12 erano presenti rispettivamente un grave stato uremico con ipocalcemia ed una sindrome di W.P.W.
L’incremento medio del QT finale rispetto al QT iniziale è stato di 1,66 centesimi di secondo.
Nel gruppo dei pazienti con fibrillo-flutter atriale (casi 16-17, Tab. n° 2) si è ottenuta una riduzione percentuale media di frequenza cardiaca del 46,45% alla fine dell’infusione di Cordarono con una dose media di 375 mg. ed una durata media di somministrazione di 6 ore e 15 m’. Nel caso 17 il ripristino del ritmo sinusale è avvenuto dopo 6 ore dall’inizio dell’infusione di Cordarone (dose totale 300 mg.). Nei pazienti con flutter atriale (2 casi, Tab. n° 3) si è ottenuta una riduzione percentuale media di frequenza cardiaca del 21,65% con una velocità d’infusione media di 0,66 mg./m’ ed una durata media di somministrazione di 7 ore e 30 m’.

Solamente due pazienti hanno presentato effetti collaterali imputabili verosimilmente all’infusione del farmaco. Nel caso 7, subito dopo l’inizio dell’infusione è comparso un lieve stordimento, peraltro regredito prontamente e spontaneamente, pur continuando la somministrazione del farmaco.

Nel caso 16 è comparsa nausea, con senso di calore e dispnea; i sintomi sono regrediti subito dopo la temporanea sospensione dell’infusione e non si sono ripresentati dopo la ripresa della somministrazione. Nel caso 20 (tachicardia sinusale in corso di infarto miocardico acuto in condizioni di scompenso) dopo 3 ore e 30 m’ d’infusione ed un dosaggio complessivo di 36 mg., sono comparse pause sinusali con battiti di scappamento atriale a freq. di 55 m’, per cui il Cordarone è stato sospeso. Da segnalare peraltro che contemporaneamente s’infondeva xilocaina in soluzione al 2 %.

Nel caso 22 (shock cardiogeno) durante l’infusione di Cordarone è comparsa tachicardia ventricolare per cui il farmaco è stato prudenzialmente sospeso. Si ritiene che l’aritmia ventricolare non debba essere attribuita all’effetto amiodaronico, bensì alle condizioni di irreversibilità dello shock.

Nel caso 19 (scompenso di circolo in stenosi mitralica e broncopneumopatia cronica) 9 ore dopo la sospensione del Cordarone si è verificato un episodio di Wandering Pacemaker e BAV di 1° grado variabile, inseguito regredito. Il paziente era in trattamento anche con Lanoxin 1/2 cp al di e Cordarone 1 cp al dì. Il Cordarone è stato usato in 4 casi d’infarto miocardico in fase acuta [11-13-20-23], in due casi di shock cardiogeno [22-23] ed in 4 casi di scompenso congestizio grave [13-19-20-21]. Nel caso 24 (paziente portatore di pacemaker cardiaco artificiale) l’extrasistolia è regredita completamente dopo infusione di 300 mg. di Cordarone.

In un caso di fibrillazione atriale, [11] dopo 1 ora e 40 m’d’infusione, alla velocità di 0,41 mg al m’, oltre al rallentamento della frequenza cardiaca, si è ottenuta la scomparsa dell’extrasistolia ventricolare associata.

I casi non inquinati da altri farmaci antiaritmici, precedenti o associati, sono stati 6: 3 casi [2-4-8] di tachicardia parossistica sopraventricolare, 2 casi [14-15] di fibrillazione atriale, 1 caso [24] con extrasistolia. Nei tré casi- di tachicardia parossistica sopraventricolare si è avuto il ripristino del ritmo sinusale rispettivamente in 50 m’, 90 m’ e 5 m’, dall’inizio della somministrazione.

Si segnala in particolare il caso 8 in cui, dopo la somministrazione di 75 mg. in 5 m’ si è avuto il ripristino del ritmo sinusale. Per ciò che riguarda i 2 casi di fibrillazione atriale nel caso 14, dopo somministrazione di 150 mg. in 5 m’, seguiti da 300 mg. in infusione continua, si è avuto un calo di frequenza cardiaca del 15% dopo 8 m’ dall’inizio della somministrazione della dose di attacco, del 33,33% dopo 5 ore. Nel caso 15 si è avuto il ripristino del ritmo sinusale alla fine dell’infusione di 30 mg. in 90 m’.

CONCLUSIONI

II Cordarone è stato impiegato per via endovenosa in un ampio spettro di malattie senza che mai si siano verificati effetti collaterali di rilievo. La buona tolleranza e tale farmaco è confermata anche da altri Autori [1-5-6-9-10].

Il maggior numero di casi in cui si è verifìcato il ripristino del ritmo sinusale si è avuto nel gruppo delle tachicardie parossistiche sopraventricolari (8 casi su 9). Tre di questi non erano inquinati da altri farmaci e/o da Cordarone per os.

Non è stato possibile stabilire nell’ambito di ciascun tipo di aritmia, una correlazione tra gli effetti riscontrati e la presenza o meno di cardiopatia, per la disomogenea distribuzione della cardiopatie nell’ambito dei gruppi; per la grande maggioranza, i casi senza cardiopatie di rilievo associate, si distribuivano nell’ambito delle tachicardie parossistiche sopraventricolari.

Non è stata riscontrata una significativa differenza tra la variazione percentuale di frequenza alla fine della somministrazione del Cordarone nei casi inquinati e non inquinati. Non è stata inoltre rilevata significativa differenza fra la dose totale di Cordarone nei casi non inquinati e nei casi inquinati. Ciò potrebbe portare ad ammettere un’azione significativamente costante del farmaco, indipendentemente dalla contemporanea somministrazione di altri farmaci, anche se il piccolo campione di casistica a disposizione ci induce a considerare con cautela i dati ottenuti.

Il numero dei casi non inquinati corrisponde al 22,72% del numero totale: 60% nelle tachicardie parossistiche sopraventricolari e 40% nelle fibrillazioni atriali.

In ogni tipo di aritmia è stata riscontrata una significativa riduzione di frequenza cardiaca alla fine dell’infusione del farmaco.

Non è stata riscontrata una significativa correlazione tra dose e tempo di somministrazione, da una parte, e riduzione percentuale della frequenza cardiaca alla fine dell’infusione dall’altra.

Inoltre, nei casi in cui si è verifìcato il ripristino del ritmo sinusale, considerati globalmente, non si è riscontrata una significativa correlazione tra dose di Cordarone somministrata sino all’evento «ripristino» e calo percentuale di frequenza cardiaca al «ripristino». Considerando invece solo i casi non inquinati (in cui si è avuto il ripristino del ritmo sinusale), tale correlazione è risultata altamente significativa.

Ci è parsa utile questa breve nota per segnalare la possibilità di usare il Cordarone per via parenterale quando si voglia ottenere rapidamente un effetto risolutivo soprattutto nei casi di T.P.S., data l’estrema maneggevolezza di tale farmaco e la pressoché completa assenza di effetti collaterali, specie nella terapia intensiva delle aritmie.

RIASSUNTO

Vengono riportati e analizzati in modo retrospettivo i dati relativi a 24 casi trattati con Amiodarone per via endovenosa.
Viene confrontata la nostra esperienza con la Letteratura e si sottolinea la maneggevolezza e la pressochè completa assenza di effetti collaterali del farmaco in oggetto.
Vengono prospettate le indicazioni elettive.

SUMMARY

The data relative to 24 cases treated with Amiodarone via the intravenous route are described and retrospectively analyzed. Our clinical experience is compared with existing literature and enphasis is placed upon the easy use of the drug and its almost complete freedom from side effects.
The indications of choice are suggested.

LEGENDA

Amiod. = Amiodarone
A.U.N.O.P. = Antiaritmici utilizzati nelle ore precedenti
Card. Isch. = Cardiopatia ischemica
Dig. = Digitale
F.C. = Frequenza cardiaca
I.M.A. = Infarto miocardico in fase acuta
M. A. = Miocardiopatia aterosclerotica
M.P. = Miocardiopatia Primitiva
Oxpren = Oxprenololo
P.A. = Pressione arteriosa
P.C. al M.D.I.I.C. = persistenza della crisi al momento dell’inizio dell’infusione di Cordarone
Propr. = Propranololo
R.S. = Ritmo sinusale
RA.S. = Rallentamento sinusale
S.A. = Scappamenti atriali
Sec. = Secondi
SH. Card. = Shock cardiogeno
S.M. == Stenosi mitralica
T.V. == Tachicardia ventricolare
W.P.W. = Sindrome di Wolff Parkinson White
Xilo = Xilocaina

BIBLIOGRAFIA

1) Benaim R., Denizeau J.P., Melon J., Domengie B., Koisky H., Chapelle M., Chiche P.: Les effets antiarythmiques de l’Amiodarone injectable. A propos de 100 cas. Arch. Mal. Coeur, n. 5, 513-522,1976.

2) Berkmann M., Benaim R., Chapelle M.: Troubles de la conduction induits par l’Amiodarone orale et injectable. Conséquences thérapeuti-ques.Coeur et Medicine Interne, XIV, n. 3, 439-447,1975.

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10) Van Schepdael J., Solvay H.: Etude Clinique de l’Amiodarone dans le troubles du rythme cardiaque. La Presse Méd., 78, (42), 1489,1970.


Parole chiave: amiodarone

 

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