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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Il Color Doppler nello studio della patologia aortica non valvolare


(Gian Luigi Nicolosi, Vittorio Dall’Aglio, Domenico Zanuttini)

Estratto da Ecocardiografia Doppler a colori - Testo Atlante - cap. 9
di A. Pezzano, F. Faletra
Ghedini editore - Milano 1989

II Color Doppler, in integrazione con l’ecocardiografia bidimensionale e con le metodiche Doppler tradizionali (pulsato, continuo) può apportare un contributo diagnostico di notevole importanza nello studio della patologia aortica non valvolare (l,4) Esso infatti consente di ottenere informazioni immediate, "in tempo reale", sui flussi intraaortici, permettendo un’analisi dettagliata degli stessi in rapporto alle alterazioni anatomiche evidenziabili con lo studio bidimensionale. Di particolare utilità è la possibilità, offerta dal Color Doppler, di evidenziare con immediatezza flussi (anche minimi, ma di notevole importanza dal punto di vista diagnostico) all’intemo di cavità o brecce intimali anomale. Dall’integrazione delle informazioni fisiopatologiche, ottenibili con lo studio dei flussi, con quelle anatomiche bidimensionali, è così spesso possibile ricostruire un quadro diagnostico completo della patologia studiata.

Fig. 9.1: Sezioni ecocardiografiche bidimensionali standard per lo studio dell’aorta con ecocardiografia transtoracica-transaddominale. Dalla radice aortica alla biforcazione iliaca sono rappresentate schematicamente, in successione, le seguenti sezioni: - Longitudinale e trasversale parasternali sinistre a livello di radice-bulbo aortici e primo tratto dell’aorta ascendente. - Longitudinale parasternale destra per lo studio dell’aorta ascendente. - Longitudinale e trasversale sovrastemali per lo studio dell’arco aortico. - Longitudinale parasternale sinistra per lo studio dell ’ aorta discendente toracica. - Longitudinale e trasversale per lo studio dell ’aorta addominale - Longitudinale e trasversale per lo studio delle arterie iliache comuni.

Fig. 9.2: Sezioni ecocardiografiche bidimensionali standard per lo studio dell’aorta con ecocardiografia transesofagea. Dalla radice aortica alla porzione distale dell ’ aorta toracica sono rappresentate schematicamente, in successione, le seguenti sezioni: - Longitudinale e trasversale di radice-bulbo aortici e primo tratto dell’aorta ascendente. - Longitudinale dell’arco aortico. - Trasversali dell’aorta discendente toracica a vari livelli.

L’ecocardiografia transtoracica può peraltro risentire di limitazioni (legate a problemi di finestra acustica) nello studio dell’aorta ascendente e, ancor più, in quello dell’arco aortico e dell’aorta discendente. In questo settore un importante progresso è rappresentato dall’introduzione dell’ecocardiografia transesofagea (2,4) in particolare per lo studio dell’aorta discendente.
E’ proprio in quest’ultimo campo, infatti, che si è rivelato decisivo l’apporto diagnostico offerto dall’approccio transesofageo, essendo l’aorta discendente toracica una struttura molto difficile da studiare adeguatamente dall’approccio transtoracico. Per lo studio del1 ’ aorta ascendente, l’ ecocardiografia transtoracica conserva tuttora un’utilità notevole, potendo fornire informazioni diagnostiche di pari se non talora superiore importanza rispetto a quelle ottenibili con la metodica transesofagea. Quest’ultima rimane peraltro un utile, se non necessario, complemento diagnostico anche per lo studio dell’aorta ascendente, qualora l’approccio transtoracico risulti inadeguato od incompleto per l’evidenziazione di patologie meritevoli di essere approfondite.
In ogni caso, dall’integrazione delle due metodiche (transtoracica e transesofagea) si ottengono comunque informazioni dettagliate sull’aorta toracica. Difficoltà di studio possono rimanere a livello della porzione terminale dell’aorta ascendente e del primissimo tratto dell’arco aortico, specie quando quest’ultimo non sia dilatato.
Vengono in seguito riportati esempi di patologie aortiche non valvolari studiate mediante ecocardiografia transtoracica e transesofagea con Color Doppler.

Fig. 9.3: Dissezione dell’aorta ascendente. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta per lo studio dell’aorta ascendente. Fotogramma sistolico. Appare evidente un flap intimale (frecce) che separano il vero (v) dal falso (f) lume.

Fig. 9.4: Dissezione dell’aorta ascendente. Stesso caso della figura 9.3. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta per lo studio dell’aorta ascendente. Fotogramma sistolico. Attraverso una breccia della membrana intimale (freccia) si verifica penetrazione di flusso turbolento (aspetto a mosaico di colori) all’interno del falso lume (F)

Fig. 9.5: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta per lo studio dell’aorta ascendente. Fotogramma sistolico. E’ evidente il flap intimale (f), alla cui base (freccia) si nota ingresso di flusso nel vero lume (vl); tale flusso viene codificato in rosso in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore.

Fig 9.6: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso della figura 9.5. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione sovrastemale trasversale. Fotogramma diastolico. All’intemo dell’ultimo tratto di aorta ascendente e del primo tratto di arco aortico sono evidenti il vero lume (vi), al centro, circondato dal falso lume (fi); il flap intimale, descrivendo un andamento elicoidale, si addentra nel tronco brachiocefalico (tbc) (piccole teste di freccia), che appare quindi anch’esso interessato dalla dissezione.

Fig. 9.7: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.5,9.6. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione sovrastemale trasversale. Fotogramma sistolico. All’intemo del vero lume (vl) è evidente flusso in aorta ascendente in avvicinamento rispetto al trasduttore, codificato perciò in rosso-arancione. Nel falso lume (fl) è presente ricircolo a bassa velocità in allontanamento dal trasduttore, codificato quindi in blu di tenue intensità. Nella vena cava superiore (vcs) si nota flusso regolarmente diretto verso l’atrio destro, quindi codificato in blu in quanto in allontanamento rispetto al trasduttore. Dall’arco aortico, la dissezione si estende (frecce) al tronco brachiocefalico (tbc). vl = vero lume, fl = falso lume, tbc = tronco brachiocefalico, vcs = vena cava superiore

Fig. 9.8: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.5/ 9.7. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione sovrastemale trasversale. Fotogramma sistolico All’intemo del vero lume (vl) è evidente flusso regolarmente di retto verso l’alto, quindi codificato in rosso in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore. In un recesso del falso lume (piccole teste di freccia) si nota flusso lento di ricircolo in allontanamento, codificato quindi in blu di tenue tonalità. Dall’aorta, la colonna ematica penetra nel tronco brachiocefalico (tbc), divenendo turbolento (aspetto a mosaico di colori); anche il tronco brachiocefalico appare suddiviso in due lumi. Si nota anche flusso turbolento all’intemo del primo tratto di carotide comune destra (cc) e succlavia.

Fig. 9.9: Dissezione aortica tipo 1 ° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.5,/9.8. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione sovrasternaie trasversale.
Fotogramma sistolico. Dal vero lume (vi) il flusso penetra nel vero lume del tronco brachiocefalico (tbc), acquistando velocità e turbolenza e venendo perciò codificato in aliasing (blu) ed a mosaico di colori con aggiunta di verde ai colori fondamentali (rosso e blu). Appare evidente che la porzione mediale del tronco brachiocefalico non riceve flusso, almeno in questo fotogramma; l’andamento del flap intimale, dall’arco aortico sino all’intemo del tronco brachiocefalico, ricalca quello delle figure 9.6/9.8. Dal tronco brachiocefalico, la colonna ematica si addentra nelle arterie carotide comune destra (co) e succlavia (s).

Fig. 9.10: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.5/9.9. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione sovrastemale. Fotogramma sistolico. Particolare del tronco brachiocefalico. All’interno del vero lume (vl) vi è flusso in avvicinamento rispetto al trasduttore, codificato quindi in rosso. Il vero lume è circondato dal falso lume (fl).

Fig. 9.11: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.51 9.10. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione sovrastemale, fotogramma diastolico. Attraverso una breccia flap intimale (freccia) si verifica passaggio di flusso di ricircolo abassa velocità ed in allontanamento verso il falso lume (fi); tale flusso viene perciò codificato in blu tenue.

Fig. 9.12: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.5/ 9.11. Ecocardiogramma transaddominale con Color Doppler. Sezione trasversale dell’aorta addominale, fotogramma sistolico. All’intemo del vero lume (vl)
si nota flusso in avvicinamento, codificato in rosso-arancione. Un flap intimale a semiluna (piccole teste di freccia) separa il vero lume da quello falso (fl).

Fig. 9.13: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.5,/9 12. Ecocardiogramma transaddominale con Color Doppler. Sezione trasversale dell’aorta addominale, fotogramma sistolico. Il vero lume (vl) è pressoché totalmente riempito da flusso in avvicinamento, codificato in rosso. La freccia indica una parte del flap intimale che separa il vero dal falso lume.

Fig. 9.14: Dissezione aortica tipo 1° di DeBakey. Stesso caso delle figure 9.5/9.13. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra, fotogramma diastolico. E’ evidente un jet da rigurgito aortico, che assume turbolenza (aspetto a mosaico di colori) a livello della valvola.

Fig. 9.15: Esiti di intervento per dissezione aortica tipo l° di DeBakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’aorta con protesi sintetica; residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residue tra vero e falso lume. Ecocardiogramma transesofageo con ColorDoppler. Sezione longitudinale dell’arco aortico, a 23 cm. dalle arcate dentarie. Fotogramma sistolico. Appare evidente la separazione tra vero (V) e falso (F) lume da parte di un flap intimale ispessito. All’interno del vero lume è presente flusso laminare, di normale velocità ed in avvicinamento rispetto al trasduttore, codificato quindi in rosso. All’intemo del falso lume è presente contrasto spontaneo, legato verosimilmente a fenomeni di stasi intracavitaria da basso flusso.

Fig. 9.16: Esiti d’intervento per dissezione aortica tipo 1 ° di DeBakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’aorta con protesi sintetica; residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residua tra vero e falso lume. Stesso caso della figura 9.15. Ecocardiogramma transesofageo con ColorDoppler. Sezione trasversale dell’aorta toracica a 33 cm. dalle arcate dentarie. A sinistra Fotogramma bidimensionale diastolico. Ali ’ intemo del vero lume (V) è posizionato il volume campione Doppler Pulsato (freccia ricurva). Il flap intimale (piccole teste di freccia) appare come "duplicato", verosimilmente in relazione ad un andamento elicoidale e/o con ripiegature dello stesso. Nel falso lume (F) è evidente contrasto spontaneo, legato verosimilmente a fenomeni di stasi intracavitaria da basso flusso. A destra in alto rappresentazione integrata M-Mode e di Color Doppler. All’intemo del vero lume (parte alta dell’immagine), in sistole (vedi ECG), vi è flusso laminare in avvicinamento, di normale velocità, codificato quindi in rosso. A destra in basso Doppler Pulsato nel punto sopra descritto di campionamento, all’intemo del vero lume. E’ evidente flusso sistolico pulsatorio di normale velocità.

Fig. 9.17: Esiti di intervento per dissezione aortica tipo 1° di DeBakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’aorta con protesi sintetica: residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residua tra vero e falso lume. Stesso caso delle figure 9.15/9.16. Ecocardiografia transesofagea con ColorDoppler. Sezione trasversale dell’aorta toracica a 33 cm. dalle arcate dentarie. Fotogramma sistolico. E’ evidente la separazione tra vero (V) e falso (F) lume da parte di un flap intimale ispessito. Ali ’ intemo del vero lume è presente un flusso laminare, di normale velocità ed in avvicinamento rispetto al trasduttore, codificato in rosso. All’intemo del falso è presente contrasto spontaneo, legato verosimilmente a fenomeni di stasi intracavitaria da basso flusso.

Fig. 9.18: Esiti di intervento per dissezione aortica tipo l°di DeBakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’aorta con protesi sintetica; residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residua tra vero e falso lume. Stesso caso (v. fig. 9.15,/9.17) Ecocardiogramma transesofageo con ColorDoppler. Sezione trasversale dell’aorta toracica a 33 cm. dalle arcate dentarie. Fotogramma sistolico. Il vero (V) ed il falso (F) lume sono separati da un flap intimale ispessito (teste di freccia). Attraverso una breccia del flap intimale, si ha il passaggio di sangue dal vero al falso lume; il jet di colore di tale passaggio (frecce) è presentato in blu in quanto in allontanamento rispetto al trasduttore, ma con parziale aspetto a mosaico di colori per fenomeni di turbolenza.

Fig. 9.19: Esiti di intervento per dissecazione aortica tipo 1° di DeBakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’aorta con protesi sintetica; residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residuata vero e falso lume. Stesso caso delle figure 9.15/9.18. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione dell’aorta toracica a 35 cm. dalle arcate dentarie. Fotogramma sistolico. All’intemo del vero lume (V) appare flusso in allontanamento, la cui porzione prossimale viene codificata in rosso e con parziale aspetto a mosaico per turbolenza e fenomeni di aliasing (nelle immagini in tempo reale, si vedeva chiaramente il flusso allontanarsi dal trasduttore, con maggior velocità a carico della parte prossimale del jet, appunto quella codificata in aliasing). La porzione distale del jet, perdendo velocità, viene codificata correttamente in blu di tenue intensità. Si noti anche il flap intimale che separa il vero (V) dal falso (F) lume.

Fig. 9.20: Esiti di intervento per dissezione aortica tipo 1° di De Bakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’aorta con protesi sintetica; residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residua tra vero e falso lume. Stesso caso delle figure 9.15/9.19. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione dell’aorta toracica a 35 cm. dalle arcate dentarie. Fotogramma sistolico. All’intemo del falso lume (F) si nota flusso lento da ricircolo, in avvicinamento rispetto al trasduttore, quindi codificato in rosso di tonalità piuttosto tenue. Nel falso lume sono presenti anche fenomeni di contrasto spontaneo (parte alta della figura).

Fig. 9.21: Esiti di intervento per dissezione aortica tipo 1° di DeBakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’’ aorta con protesi sintetica; residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residua tra vero e falso lume. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione dell’aorta toracica a 35 cm. dalle arcate dentarie. Fotogramma diastolico. All’intemo del falso lume (F) si apprezza flusso codificato in blu tenue (frecce), da ricircolo lento in allontanamento rispetto al trasduttore. Sono presenti anche alcuni piccoli "boli" di flusso in rosso tenue, anch’essi espressione di ricircoli lenti all’intemo del falso lume. La freccia ricurva indica la breccia di comunicazione fra vero (V) e falso (F) lume.

Fig. 9.22: Esiti di intervento per dissezione aortica tipo 1 ° di De Bakey con sostituzione del tratto intrapericardico dell’aorta con protesi sintetica; residua dissezione cronica coinvolgente arco aortico ed aorta discendente toraco-addominale. Multiple brecce di comunicazione residua tra vero e falso lume. Stesso caso delle figure 9.15/9.21. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione traversa dell’aorta toracica a 45 cm. dalle arcate dentarie. Fotogramma diastolico. Si noti il passaggio di flusso (freccia) dal vero (V) al falso (FL) lume, attraverso una breccia (teste di freccia) nel flap intimale (f).

Fig. 9.23: Dissezione aortica tipo 3° di DeBakey, con breccia d’ingresso a livello della parte distale dell’aorta toracica. Trombizzazione del falso lume. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione trasversa dell’aorta discendente toracica distale. Fotogrammi sistolico (1, in alto) e diastolico (2, in basso). In sistole, si nota il passaggio di flusso dal vero (v) al falso (f) lume attraverso una breccia nel flap intimale. A livello della breccia, il flusso viene codificato in rosso intenso; ciò può esser dovuto a due motivi: 1 ) il flusso, in quel punto, viene interpretato come in avvicinamento rispetto al trasduttore; 2) il flusso viene interpretato come in allontanamento ma, prendendo velocità nel passaggio attraverso la breccia, viene codificato in aliasing. Passata la breccia, il flusso si allontana a normale velocità dal trasduttore e viene codificato quindi in blu. In diastole, si verifica un flusso di ritomo dal falso al vero lume (freccia); tale flusso viene interpretato come in allontanamento e quindi codificato in blu.

Fig. 9.24: Dissezione aortica tipo 3° di DeBakey, con breccia d’ingresso a livello della parte distale dell’aorta toracica. Trombizzazione del falso lume. Stesso caso della figura 9.23. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione trasversa dell’aorta toracica distale. Fotogramma sistolico. Dal vero lume (VL) il flusso ematico, passando attraverso una breccia (freccia ricurva) del flap intimale (frecce piccole), penetra nel falso lume (FL). Nel passaggio attraverso la breccia, il flusso viene codificato come turbolento (aggiunta di verde, aspetto a mosaico) ma prevalentemente in rosso-arancione in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore. Una volta passata la breccia il flusso si allontana dal trasduttore a normale velocità, venendo così codificato in blu.

Fig. 9.25 : Dissezione aortica tipo 3° di DeBakey, con breccia d’ingresso a livello della parte distale dell’aorta toracica. Trombizzazione del falso lume. Stesso caso delle figure 10.23,10.24. Ecocardiogramma transesofageo. Sezione trasversa dell ’ aorta discendente toracica distale. Fotogramma diastolico. Il falso lume (FL) è completamente obliterato, a questo livello, da trombosi stratificata.

Fig. 9.26: Aneurisma postraumatico a livello dell’istmo aortico. Ecocardiogramma transesofageo con Color Dop-pler. Sezione dell’aorta toracica a livellodell’istmo. Fotogramma sistolico. L’aorta presenta doppio lume, con separazione intimale non flottante (teste di freccia) che separa il vero lume (VL) da una zona sacculare rotondeggiante retrostante (A). Si evidenzia anche la breccia intimale con flusso attraverso essa. Il flusso viene codificato come turbolento all’interno del vero lume, in allontanamento e di normale velocità all’ interno dell ’ aneurisma.

Fig. 9.27: Pseudoaneurisma dell’aorta ascendente. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione longitudinale dell’aorta ascendente dall’approccio parasternale destro. A circa 2cm. e mezzo dal piano valvolare aortico sinota un sottile drop-out di echi nella parete dell’aorta ascendente (freccia curva), che mette in comunicazione l’ aorta stessa con un’ ampia sacca pseudoaneurismatica (ps) parzialmente trobizzata (piccole frecce rivolte in basso).

Fig. 9.28: Pseudoaneurisma dell’aorta ascendente. Stesso caso della figura 9.27. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale dell’aorta ascendente dall’ approccio parasternale destro, fotogramma sistolico. Dall’aorta ascendente (ao) un jet (frecce) penetra nello pseudoaneurisma (ps) attraverso la breccia della parete aortica. Il jet, dotato di modesta turbolenza, viene codificato quasi esclusivamente in rosso-arancione, in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore, la freccia piccola indica un trombo stratificato adeso alla parete dello pseudoaneurisma

Fig. 9.29: Pseudoaneurisma del l’aorta ascendente. Stesso caso delle fig. 9.27, 9.28. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale dell’aorta ascendente dall’approccio parasternale destro. Fotogramma diastolico. Attraverso la breccia nella parete dell’aorta ascendente (freccia grande) si nota il flusso di ritomo dallo pseudoaneurisma (ps) all’aorta ascendente (ao). Tale flusso, essendo in allontanamento rispetto al trasduttore ed abassa velocità, viene codificato in blu di tenue intensità. Le frecce piccole rivolte in basso indicano un trombo stratificato adeso alla parete dello pseudoaneurisma.

Fig. 9.30: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte del jet di flusso all’intemo dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione longitudinale parasternale sinistra. Fotogramma sistolico. La freccia indica il tramite di comunicazione fra tratto di efflusso ventricolare sinistro e lume dell ’ aneurisma aortico nativo (ao). E’ evidente il distacco del tubo valvolato (tv) dalla parete dell’aneurisma aortico nativo (ao).

Fig. 9.31 : Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte del jet di flusso all’intemo dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Stesso caso della figura 9.30. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione longitudinale parasternale sinistra. Fotogramma diastolico. In questa fase del ciclo cardiaco, il tubo valvolato (tv) si riavvicina al setto i-v ed alla parete dell’aneurisma aortico nativo (ao). Si nota anche assottigliamento della parete basale dell’aneurisma aortico nativo, con piccolo drop-out di echi subito sopra la cresta del setto interventricolare.

Fig. 9.32: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato daparte del jet di flusso all’ interno dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Stesso caso delle figure 9.30,9.31. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra, fotogramma sistolico. Attraverso la breccia tra setto i-v ed aneurisma aortico nativo (AO), da una parte, e tubo valvolato (TV) dall’altra, il sangue, dal tratto di efflusso ventricolare sinistro (freccia ricurva), penetra all’intemo dell’aneurisma aortico nativo (AO). Da qui, il jet passa in ventricolo destro (freccia grossa dritta) attraverso la breccia nella parete dell’aneurisma aortico nativo. Il jet, sino all’aneurisma, viene codificato in rosso in quanto in avvicinamento, non turbolento ed a velocità non elevata; in corrispondenza della breccia parietale aortica assume turbolenza e viene quindi codificato in giallo-arancione.

Fig. 9.33: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte del jet di flusso all’interno dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Stesso caso delle figure 9.30/9.32. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra. Fotogramma sistolico. Dal tratto di efflusso ventricolare sinistro (freccia ricurva) una parte di sangue passa nel tramite creato-si fra tubo valvolato (tv) ed aneurisma aortico nativo (ao), acquistando velocità e venendo quindi codificato in aliasing, cioè blu, pur essendo in avvicinamento rispetto al trasduttore. Il jet penetra cosi nel lume dell’ aneurisma aortico nativo (ao), ove acquista turbolenza e viene codificato a mosaico di colori. Da qui, attraverso una breccia nella parete dell’aneurisma aortico nativo, una parte del jet penetra in ventricolo destro (freccia dritta).

Fig. 9.34: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte dei jet di flusso all’interno dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Stesso caso delle figure 9.30./9.33. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra, fotogramma sistolico. Dal tratto di efflusso ventricolare sinistro (freccia ricurva) il sangue passa in parte nel tubo valvolato (TV), in parte nell’aneurisma aortico nativo (AO). A livello della breccia creatasi per il distacco del tubo valvolato della parete aortica, il sangue prende velocità e, pur essendo in avvicinamento rispetto al trasduttore, viene quindi codificato in blu per fenomeno di aliasing. All’intemo dell’aneurisma aortico (AO) il sangue assume turbolenza, codificato a mosaico di colori. Attraverso una breccia nella parete aortica, una parte del jet (freccia dritta) passa il ventricolo destro, venendo codificata in rosso-giallo in quanto in avvicinamento e con modesta turbolenza.

Fig. 9.35: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con il flusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte del jet di flusso all’intemo dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Stesso caso delle figure 9.30/9.40. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione intermedia (fra trasversale e longitudinale) parasternale sinistra. A sinistra Fotogramma sistolico. E’ evidente un ampio jet (frecce), con flusso turbolento (codificato a mosaico di colori) che, dall’aneurisma aortico (AO) passa in ventricolo destro (VD). Su di esso viene allineato il fascio Doppler ad onda continua. A destra L’analisi spettrale con Doppler continuo allineato lungo il jet evidenzia dispersione sistodiastolica (ma prevalentemente sistolica) dello spettro Doppler, in avvicinamento ed ad alta velocità sistolica (lo spazio tra due puntini, in ordine, è pari a mezzo mt/sec.); presenza di una fistolizzazione e conferma dell’esistenza di un elevato gradiente sistolico tra aorta e ventricolo destro.

Fig. 9.36: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte del jet di flusso all’intemo dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Stesso caso delle figure 9.30/9.35. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta, per lo studio dell ’ aorta ascendente. Fotogramma diastolico. All’intemo dell’aneurisma aortico nativo (ao) è evidente la protesi tubulo vai-volata (tv). Si noti l’ampio distacco del tubo dalle pareti dell’aneurisma aortico.

Fig. 9.37: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte del jet di flusso all’intemo dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolare aortica. Stesso caso delle figure 9.30./9.36. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta per lo studio dell’aorta ascendente. Fotogramma sistolico. In questa fase del ciclo cardiaco, il flusso ematico all’intemo dell’aneurisma aortico nativo (ao) comprime il tubo valvolato (tv), sino a determinarne una pressoché totale obliterazione. Tale riduzione di calibro sistolico del tubo valvolato appare ancor più evidente se la si confronta con la figura 9.36, nella quale il tubo, in diastole, ha un normale calibro.

Fig. 9.38: Distacco di protesi aortica tubulovalvolata in sede anteriore, con efflusso sinistro preferenziale attraverso la breccia. Compressione del tubo valvolato da parte del jet di flusso all’interno dell’aneurisma aortico nativo. Fistola tra
aneurisma aortico nativo e ventricolo destro in sede sopravalvolaJe aortica. Stesso caso delle figure 9.30,/9.37. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta per lo studio dell’aorta ascendente. Fotogramma sistolico. Sia all’ intemo dell’ aneurisma aortico nativo (ao) che nel lume del tubo valvolato (tv) è presente flusso; nell’aneurisma, peraltro, il flusso viene codificato solo parzialmente, probabilmente per bassa velocità dello stesso. Si noti la compressione sistolica del tubo valvolato.

Fig. 9. 39: Esiti di sostituzione valvolare aortica e di tratto di aorta ascendente con protesi tubulovalvolata ed impianto delle coronarie secondo tecnica di Cabrol. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione trasversa a livello della aorta sopravalvolare. Intorno al tubo protesico (ao) è evidente struttura canalicolare circolare (teste di freccia) nella quale vi è flusso; tale struttura rappresenta la protesi tabulare di raccordo con gli osti coronarici.

Fig. 9.40: Recesso retroaortico (posterolateralmente al seno di Valsalva posteriore) con fistolizzazione in atrio sinistro. Ecocardiogramma transtoracico. Sezione 5 camere modificata sottocostale. E’ evidente una struttura (s) ecoprivacapsulata, in contiguità-continuità col bulbo aortico (ao).

Fig. 9.41 : Recesso retroaortico (posterolateralmente al seno di Valsalva posteriore) con fistolizzazione in atrio sinistro. Stesso caso della figura 9.40. Ecocardiogramma transtoracica con Color Doppler. Sezione 5 camere modificata sottocostale. A sinistra Fotogramma sistolico. All’intemo dell’aorta ascendente (ao) è evidente flusso turbolento; tale flusso penetra anche nel recesso paraaortico (frecce), confermando così la continuità di tale recesso col bulbo aortico. Il fascio Doppler ad onda continua è allineato sul recesso. A destra Analisi spettrale, con Doppler continuo, del flusso all’intemo del recesso. Si nota una dispersione sistodiastolica dello spettro Doppler in avvicinamento, con maggior velocità in sistole (lo spazio tra due puntini, in ordinate, equivale a mezzo mt/sec.). Questo flusso di tipo continuo è in accordo con l’informazione data dal Color Doppler di flusso sistodiastolico tra bulbo aortico e recesso paraaortico.

Fig. 9.42: Recesso retroaortico (posterolateralmente al seno di Valsalva posteriore) con fistolizzazione in atrio sinistro. Stesso caso delle figure 9.40,9.41. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione 5 camere sottocostale. A sinistra Fotogramma sistolico. E’ evidente un jet di rigurgito tricuspidale. In atrio sinistro compare un sottile jet (frecce) che nelle immagini in tempo reale appariva in allontanamento rispetto al trasduttore. Il fascio Doppler ad onda continua viene allineato lungo tale jet in atrio sinistro, ma esplora anche parte del jet da insufficienza tricuspidale. A destra L’analisi spettrale con Doppler continuo evidenzia dispersione sistodiastolica in allontanamento, con verosimile componente sistolica (apprezzabile anche acusticamente) da insufficienza tricuspidale. Tali informazioni fomite dal Coler Doppler e dal Doppler continuo sono in accordo con l’ipotesi di tragitto fistoloso sboccante in atrio sinistro.

Fig. 9.43 : Recesso retroaortico (posterolateralmente al seno di Valsalva posteriore) con fistolizzazione in atrio sinistro. Stesso caso delle figure 9.40/9.42. Ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler. Sezione 5 camere modificata. Fotogramma diastolico. Dal recesso sacculare retroaortico (s) il flusso, attraverso una breccia (teste di freccia) di comunicazione tra recesso ed atrio sinistro, penetra nell’atrio sinistro (as) assumendo turbolenza e venendo così codificato a mosaico di colori. L’ecocardiogramma transesofageo con Color Doppler, in questo caso, ha consentito di confermare e raccogliere in un unico quadro diagnostico gli importanti elementi anatomici e fisiopatologici che erano stati desunti dall’esame transtoracico.

Fig. 9.44: Endocardite valvolare aortica conpseudoaneurisma micotico del bulbo aortico e shunt sinistro-destro subaortico da fistolizzazione in ventricolo destro. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione trasversale parasternale sinistra a livello della radice aortica. Fotogramma diastolico. E’ evidente una struttura ecopriva semicircolare (frecce), anteriormente alla radice aortica (ao). E’ presente flusso turbolento intravalvolare aortico, compatibile col rigurgito aortico presente. La valvola aortica appare intensamente iperecogena a causa del processo endocarditico.

Fig. 9.45: Endocardite valvolare aortica con pseudoaneurisma micotico del bulbo aortico e shunt sn-dx subaortico da fistolizzazione in ventricolo destro. Stesso caso della figura 9.44. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione trasversale parasternale sinistra a livello della radice aortica. Fotogramma sistolico. La formazione sacculare pseudoaneurismatica (frecce piccole) viene invasa da flusso turbolento, codificato prevalentemente in rosso-arancione in quanto in avvicinamento rispetto al trasduttore. E’ evidente anche penetrazione di flusso in ventricolo destro (frecce grandi).

Fig. 9.46: Endocardite valvolare aortica con pseudoaneurisma micotico del bulbo aortico e shunt sn-dx subaortico da fistolizzazione in ventricolo destro. Stesso caso delle figure 9.44,9.45. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione intermedia (tra longitudinale e trasversale) parasternale sinistra. A sinistra Fotogramma sistolico. Il flusso invade la sacca micotica (frecce piccole) e da essa penetra in ventricolo destro (frecce grandi). Su tale flusso (in avvicinamento) viene orientato il fascio Doppler ad onda continua. A destra L’analisi spettrale con Doppler continuo evidenzia dispersione sistolica in avvicinamento ad elevata velocità (lo spazio tra due puntini, in ordinate, equivale a mezzo mt/sec.). Tale dato è in accordo con la presenza di shunt sinistro-destro e testimonia l’esistenza di un gradiente sistolico discretamente elevato tra ventricolo sinistro e destro.

Fig. 9.47: Stenoinsufficienza aortica congenita, aneurisma dell’aorta ascendente. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta per lo studio dell’aorta ascendente. Fotogramma sistolico. E’evidente la marcata dilatazione dell’aorta ascendente (AO). La colonna ematica, dopo essere passata attraverso la valvola aortica, penetra in aorta ascendente; essendo tale flusso laminare, a normale velocità ed in avvicinamento rispetto al trasduttore, esso viene codificato in rosso, senza fenomeni di aliasing o turbolenza (in questo particolare istante del ciclo cardiaco). All’intemo del seno di Valsalva anteriore si nota un piccolo "vortice" di flusso in allontanamento abassa velocità, codificato quindi in blu ed a bassa intensità di colore.

Fig. 9.48: Stenoinsufficienza aortica congenita, aneurisma dell’aorta ascendente. Esiti di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica a disco e sostituzione dell’aorta ascendente sopracoronarica con protesi tubulare. Distacco parziale della protesi valvolare

Fig. 9.49: Aneurisma del seno di V a l s a l v a posteriore. Ecocardiogramma transtoracico con Color Doppler. Sezione longitudinale parasternale sinistra alta. Fotogramma sistolico. E’ evidente la dilatazione aneurismatica del seno di Valsalva posteriore (frecce). La colonna ematica, dopo essere passata attraverso l’orifizio valvolare aortico, assume un aspetto a "colomba", a causa dell’incurvarsi del flusso all’interno dei seni di Valsalva. Si noti la codificazione del flusso a mosaico.

BIBLIOGRAFIA

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Parole chiave: ecocardiografia, Doppler a colori

 

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