L’aterosclerosi (= formazione di placche sulla parete delle arterie) e’ una malattia che prima o poi colpisce tutti, potendo iniziare a varie eta’ e manifestarsi in varie forme a seconda dei fattori di rischio cardiovascolare presenti (es. fattori genetici –familiarita’ per eventi cardiovascolari, eta’, ipertensione arteriosa, fumo, diabete mellito, dislipidemia, per citare i piu’ importanti e noti). Essa puo’ colpire qualsiasi distretto arterioso e le conseguenze varieranno, oltre che a seconda dell’entita’ del processo aterosclerotico, anche a seconda del distretto arterioso interessato (es., ictus cerebrale od attacchi ischemici cerebrali se vengono colpite le carotidi, infarto miocardico od angina pectoris – scompenso cardiaco- aritmie anche potenzialmente gravi se vengono colpite le coronarie, aneurisma dell’aorta addominale con possibilita’ di embolie ai rami dell’aorta e –caso questo gravissimo- rottura dell’aneurisma se viene colpita l’Aorta Addominale, etc. etc.
L’aterosclerosi, peraltro, puo’ avere un decorso molto lungo ed insidioso, poiche’ le placche si possono formare ed accrescere lentamente per anni sulle pareti delle arterie senza che il paziente accusi alcun sintomo; e, proprio perche’ “sta bene”, spesso il paziente non ritiene opportuno sottoporsi ad uno screening cardiovascolare adeguato. Quando pero’ queste placche divengono talmente importanti da determinare un’ostruzione significativa al flusso del sangue, oppure una di esse si rompe (improvvisamente e senza “preavviso”) dando luogo alla formazione di un trombo (= coagulo di sangue) su di essa che occlude l’arteria, oppure quando dalla placca (e/o dal trombo) partono emboli che vanno ad occludere altre arterie, od ancora quando le dimensioni dell’aneurisma dell’aorta addominale superano un certo limite e le pareti dello stesso sono piu’ fragili perche’ sotto tensione, infiammate ed aterosclerotiche, allora il paziente comincia ad accusare sintomi. Purtroppo, in molti casi, l’esordio di tali sintomi corrisponde ad una patologia grave (es. ictus cerebrale, infarto miocardico, arresto cardiaco, scompenso cardiaco, rottura di aneurisma dell’aorta addominale). In altri casi, piu’ fortunati, il paziente ha tempo di sottoporsi a controllo medico prima che la situazione degeneri.
Da tutto quanto sopra detto, consegue l’importanza di cercare di individuare l’aterosclerosi quando ancora e’ in fase “subclinica”, cioe’ non ha ancora dato sintomi al paziente; se infatti si riesce ad individuarla in questa fase, si aumentano le probabilita’ che essa non dia le gravi conseguenze sopra citate, in quanto si possono prendere tutti i provvedimenti diagnostici e terapeutici del caso per cercare di rallentare il piu’ possibile l’evoluzione del processo aterosclerotico (che e’ comunque un processo cronico ma ad evoluzione imprevedibile, in quanto una placca si puo’ “instabilizzare” in qualsiasi momento ed in modo imprevedibile), per tenere sotto adeguato controllo clinico e terapeutico farmacologico il paziente e (quando necessario) per ricorrere ad intervento chirurgico o terapia interventistica endovascolare del caso, sempre nell’ottica di evitare danni di rilievo ai territori-organi irrorati dalle arterie colpite dalla patologia. Visita Cardiologica ed ECG (Elettrocardiogramma) Essa. come per ogni altro campo della Cardiologia ed in generale della Patologia cardiovascolare, deve costituire sempre il primo passo.
Un adeguato inquadramento Clinico del paziente e’ infatti (come del resto in qualsiasi altro campo della Medicina) presupposto indispensabile per poter indirizzare al meglio le misure diagnostiche e terapeutiche del caso (vedi anche capitolo “Prestazioni” di questo sito).
E’ possibile identificare, attraverso la Visita Cardiologica con ECG, alcune categorie di persone nelle quali la probabilita’ di essere affetti da malattia aterosclerotica e’ piu’ alta che in altre; eta’ (oltre i 50-55 anni se presenti altri fattori di rischio cardiovascolare, altrimenti a partire dai 60 anni ), familiarita’ per eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, presenza di cardiopatia ischemica (angina, infarto e comunque malattia coronarica diagnosticata), presenza di arteriopatia periferica (ad es. persone che, dopo una certa distanza di deambulazione, accusano dolori crampiformi ai polpacci che obbligano la persona a fermarsi), fumo, ipertensione arteriosa (Pressione alta), diabete mellito, dislipidemia (elevati livelli di Colesterolo e/o Trigliceridi nel sangue, alterazioni patologiche del rapporto Colesterolo “buono” (HDL) – Colesterolo “Cattivo” (LDL), Aneurisma dell’Aorta Addominale.
Per quanto riguarda la patologia carotidea non aterosclerotica, pazienti che siano stati trattati con Radioterapia del collo per patologia neoplastiche sono a maggior rischio di sviluppare stenosi (= restringimenti) delle Carotidi e necessitano di controlli periodici con Eco-Doppler Carotideo. Eco-Color Doppler Carotideo (Eco-Doppler TSA, Tronchi sovraaortici)
Per una persona che appartenga alle categorie di rischio cardiovascolare sopra citate, anche se asintomatica (cioe’ non abbia alcun disturbo di tipo cardiovascolare),ed ovviamente a maggior ragione se sintomatica, sottoporsi ad un esame di screening eco-color-Doppler delle Carotidi presenta diversi vantaggi: 1) Trattandosi di esame non invasivo ad Ultrasuoni, e’ assolutamente innocuo e facilmente ripetibile nel tempo.
2) Se eseguito da Operatore qualificato e con adeguata apparecchiatura, esso consente elevati livelli di affidabilita’ diagnostica
3) Se sono presenti alterazioni aterosclerotiche (anche lievi od iniziali) delle carotidi, l’esame consente di evidenziarle, identificando cosi’ un fattore di rischio aggiuntivo (oltre a quelli gia’ eventualmente presenti) per futuri eventi cardiovascolari, particolarmente per quelli coronarici e cerebrovascolari
4) Essendo l’aterosclerosi una malattia sistemica, che puo’ colpire diversi distretti arteriosi, il fatto di identificare alterazioni aterosclerotiche nelle Carotidi deve indurre ad una maggior propensione a ricercare l’eventuale coesistenza di una malattia Coronarica (spesso infatti le due localizzazioni – Carotidi e Coronarie – coesistono e possono essere ambedue “silenti”, cioe’ non dare sintomi ( in diverse casistiche di pazienti con patologia aterosclerotica carotidea e’ stato dimostrato che dal 20 al 40% di tali pazienti presentano coesistenza di malattia aterosclerotica coronarica significativa-importante ), per cercare di ridurre il piu’ possibile la probabilita’ che si verifichino gli eventi cardiaci (a volte purtroppo gravi ed improvvisi) sopra riportati
5) Il riscontro di un’aterosclerosi carotidea induce ad una maggior aggressivita’ nella correzione dei fattori di rischio cardiovascolari correggibili eventualmente presenti ed all’adozione di terapie farmacologiche del caso (questo anche nell’ottica della protezione cardiaca, oltre che cerebrale, come sopra detto)
6) L’esame consente di evidenziare lesioni aterosclerotiche per le quali si rende necessario un intervento chirurgico (oppure, in casi selezionati, un’angioplastica carotidea con stenting); puo’ capitare infatti che un paziente sia portatore di una lesione aterosclerotica importante senza saperlo (in quanto asintomatico); tale lesione, se lasciata a se stessa e non riconosciuta, puo’ prima o poi determinare eventi cerebrovascolari anche molto gravi.
In ogni caso, nelle categorie di pazienti sopra citate(vedi “Visita Cardiologica ed ECG”), l’esame consente di porre un primo punto di riferimento per poter poi meglio impostare la prosecuzione dei controlli e delle terapie del caso per il paziente.
Per concludere, l’ecocolorDoppler carotideo eseguito come screening periodico, in categorie di persone selezionate, consente con ragionevole accuratezza di identificare pazienti che sono ad aumentato rischio di eventi cardiovascolari, inclusi l’infarto miocardico e l’ictus. Ecografia (EcoDoppler, EcocolorDoppler) dell’Aorta Addominale e delle Arterie Iliache Importanti studi statistici hanno dimostrato che il 4-5% degli uomini oltre i 50 anni di eta’ presenta un Aneurisma (= dilatazione-ingrandimento patologico) dell’Aorta Addominale. L’Aneurisma dell’Aorta Addominale e’ da 5 a 6 volte piu’ frequente negli uomini rispetto alle donne. I maggiori fattori di rischio associati alla probabilita’ che si sviluppi un Aneurisma dell’Aorta Addominale sono l’eta’ (maggiormente se superiore a 65 anni), il sesso maschile, il fumo, una storia familiare di Aneurisma dell’Aorta Addominale in parenti di 1° grado, un’ipertensione arteriosa non o mal trattata.
La complicazione piu’ grave dell’Aneurisma dell’Aorta Addominale e’ la rottura, spesso fatale. Inoltre, all’interno dell’aneurisma, possono formarsi trombi (=coaguli di sangue) dai quali possono partire emboli che possono creare importanti disturbi alla circolazione arteriosa dei rami dell’aorta (ad es., ostruzione di una grossa arteria dell’arto inferiore con blocco della circolazione all’arto stesso).
L’Aorta Addominale, inoltre, puo’ presentare lesioni aterosclerotiche che non danno sintomi (= disturbi) al paziente ma che, se riconosciute in tempo, portano ad una migliore e piu’ efficace gestione clinico-terapeutica del paziente stesso.
Tra le varie metodiche di “imaging” disponibili, l’Ecografia dell’aorta addominale (od Eco-Doppler, EcoColorDoppler dell’Aorta addominale e delle Arterie Iliache) e’ nella maggior parte dei casi quella di scelta od almeno quella da praticare come primo approccio, per diversi motivi: non e’ invasiva, e’ innocua per il paziente, e’ disponibile su larga scala e facilmente ripetibile, presenta un’ottima accuratezza diagnostica e, rispetto ad altre metodiche di imaging radiologiche, e’ meno costosa. In alcuni casi particolarmente “difficili” (pazienti obesi, con addome molto difficile da esplorare con gli ultrasuoni, o comunque in qualsiasi situazione in cui si renda necessario il completamento delle indagini con metodiche radiografiche) sara’ il Medico stesso che esegue l’esame a consigliare al paziente di procedere con altri esami (TAC, Risonanza Magnetica, Angiografia) ritenuti idonei al caso, che pero’ non possono essere considerati validi per screening di massa sulla popolazione (come invece lo e’l’EcoDoppler), per diversi motivi: invasivita’, esposizione a radiazioni , disponibilita’ non cosi’ su larga scala come invece per l’Eco Doppler, costo, presenza talora di controindicazioni (vedi ad es. pazienti in insufficienza renale oppure pazienti che presentino controindicazioni alla RMN). Per questi motivi, tali esami alternativi all’EcoColorDoppler devono essere riservati a casi selezionati, scelti dal Medico Specialista “in seconda battuta” dopo aver eseguito l’esame ad Ultrasuoni.
Cercando di fare un riassunto delle Raccomandazioni espresse dalle principali Societa’ Scientifiche Medico-Chirurgico-Cardiologo-Vascolari Americane (US Preventive Services Task Force, Society of Vascular Surgery, Society for Vascular Medicine and Biology, American College of Cardiology/American Heart Association) e dalla Société Française de Médecine Vasculaire) in questi ultimi anni per l’indicazione a screening diagnostico con Eco-Color-Doppler dell’Aorta Addominale, si rileva che esso e’ raccomandato nelle seguenti categorie di popolazione: Uomini dai 60 ai 75 anni che fumino od abbiano fumato in passato Uomini e donne dai 60 agli 85 anni che siano portatori di fattori di rischio cardiovascolare (per i quali si rimanda a quanto sopra detto per l’aterosclerosi in generale, per l’EcoDoppler delle Carotidi e per l’Ecografia dell’Aorta Addominale) Uomini e donne oltre i 50 anni di eta’ che abbiano una storia familiare (genitori o parenti di 1° grado) di Aneurisma dell’Aorta Addominale Uomini oltre i 75 anni anche senza importanti comorbidita’
Una volta fatto il primo EcoDoppler dell’Aorta, sara’ il Medico a decidere la tempistica dei successivi controlli, a seconda delle dimensioni dell’aorta e del profilo di rischio cardiovascolare complessivo del paziente, come pure del quadro clinico.
Un dato molto importante da ricordare (che richiama alla “sistemicita’” dell’Aterosclerosi come malattia) e’ che un paziente portatore di Aneurisma dell’Aorta Addominale e’ spesso portatore anche di malattia coronarica e/o carotidea e viceversa, che quindi (se non gia’ diagnosticate) vanno ricercate. Anche l’Aneurisma dell’Aorta Addominale, quindi, e’ un “Marker” di Aterosclerosi. Per concludere, il riscontro di alterazioni aterosclerotiche a livello delle Carotidi e/o dell’Aorta Adddominale, come pure il riscontro di un Aneurisma dell’Aorta Addominale, costituiscono un ulteriore Fattore di Rischio Cardiovascolare individuale indipendente e significativo, che si somma agli altri fattori di rischio eventualmente presenti e che, gia’ di per se’, possiede valore “predittivo” indipendente, cioe’ aumenta la probabilita’ che si possa verificare un “evento cardiovascolare maggiore” (ad es. infarto miocardico, ictus). L’Eco-Color-Doppler (preceduto od accompagnato da Visita Cardiologica ed ECG) si pone senza dubbio come primo esame strumentale di screening di massa (nelle categorie di individui “ a rischio” sopra riportate) per individuare tali patologie quando ancora sono “subcliniche”, cioe’ non hanno dato sintomi, allo scopo di mettere in atto tutte quelle misure preventive, farmacologiche e/o interventistiche del caso, tese ad evitare che si verifichino danni importanti ai territori irrorati dalle Arterie “a rischio”. Bibliografia 1) ACCF/AHA/ACP 2009 Competence and Training Statement: A Curriculum on Prevention of Cardiovasculare Disease.
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Paole chiave: Aterosclerosi - Elettrocardiogramma - Visita Cardiologica con ECG - Eco-Color Doppler Carotideo (Eco-Doppler TSA, Tronchi sovraaortici) - Ecografia (EcoDoppler, EcocolorDoppler) dell’Aorta Addominale e delle Arterie Iliache |
