Questo sito utilizza i cookie per migliorare la tua esperienza di navigazione. Continuando a visitare il sito ne accetti l'uso.    Più informazioni  

 Ok 
 
Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

L’Infarto miocardico “silenzioso”

Comunemente, si pensa che l’infarto miocardico debba manifestarsi con intenso dolore toracico. Purtroppo non e’ sempre cosi’; spesso l’infarto si verifica in forma “silente” o misconosciuta, cioe’ o senza sintomatologia di rilievo oppure con sintomi che il paziente attribuisce ad altri fattori ed a cui non da’ importanza. In questi casi, quindi, viene a mancare il “segnale d’allarme” che spinge il paziente a chiedere soccorso, per cui il paziente e’ piu’ a rischio di complicanze precoci o tardive, a meno che l’infarto non venga scoperto casualmente e successivamente ad un ECG (Elettrocardiogramma) eseguito per altri motivi. Comunque, il fatto che l’infarto si sia manifestato in modo silente, priva il paziente della possibilita’ di un accesso il piu’ rapido possibile alle cure ospedaliere urgenti del caso in modo da cercare di salvare la maggior quantita’ possibile di muscolo cardiaco, ridurre la probabilita’ di complicanze e comunque, anche se esse si verificassero, di poterle affrontare in ambiente ospedaliero idoneo.

L’infarto miocardico silente, quando lo si scopre, viene percio’ scoperto casualmente, a distanza di tempo variabile da caso a caso, allorche’ il paziente si sottopone ad un controllo cardiologico di routine o per altri motivi, oppure se il paziente accusa sintomi che possono far pensare ad un’origine cardiaca e quindi lo spingono a sottoporsi a visita cardiologica con ECG. La scoperta casuale e’ infatti elettrocardiografica e viene in seguito confermata da ulteriori indagini. Non sempre pero’ il paziente e’ cosi’ “fortunato”, se cosi’ si puo’ dire; a volte infatti, successivamente ad un infarto miocardico decorso in forma silente o misconosciuta, sopravviene un arresto cardiaco aritmico che puo’ portare a morte cardiaca improvvisa, oppure uno scompenso cardiaco.

L’incidenza di scoperta di pregresso infarto miocardico silente nei pazienti che vengono sottoposti ad indagini cardiologiche, in particolare per ricerca di malattia coronarica aterosclerotica, e’ piu’ elevata di quanto in passato si pensasse, arrivando al 25%-50% di tutti gli infarti a seconda delle diverse casistiche.

L’infarto miocardico silente e’ per il 50% dei casi piu’ frequente nei diabetici, a causa della Neuropatia Diabetica Autonomica (in questo caso cardiaca) che inficia la percezione del dolore ischemico. Cio’ comporta un ulteriore rischio per questi pazienti, che possono anche sopportare apparentemente senza dolore sforzi prolungati che normalmente (in assenza di diabete ma in presenza di malattia aterosclerotica coronarica) determinerebbero angina pectoris e quindi indurrebbero il paziente ad interrompere lo sforzo, portandolo cosi’ a livelli di ischemia miocardica anche grave con rischio di gravi aritmie, infarto, morte cardiaca improvvisa, scompenso cardiaco.

Se il paziente, nella sfortuna, e’ “fortunato”, l’infarto puo’ anche essere scoperto nella sua fase acuta ad un ECG eseguito per un controllo di routine, permettendo cosi’ di intervenire precocemente, oppure nei casi in cui il paziente avverte una sintomatologia “atipica”, cioe’ non chiaramente correlabile ad un’insufficienza coronarica ma si sottopone comunque prudenzialmente (o viene invitato a sottoporsi) all’esecuzione di un elettrocardiogramma. L’infarto “silente”, infatti, si puo’ anche manifestare con una sintomatologia “atipica”, cioe’ che ingannevolmente porta ad attribuirla a cause non cardiache. In questi casi, peraltro, un’analisi clinica approfondita del profilo di rischio cardiovascolare del paziente aiuta nell’esercitare la massima cautela e sottoporre comunque il paziente ad ECG secondo un “approccio probabilistico” di presenza di malattia coronarica.

Quando il Cardiologo scopre segni di infarto (acuto o pregresso) all’ECG in un paziente apparentemente asintomatico, quest’ultimo solitamente nega di aver accusato i sintomi che solitamente accompagnano l’infarto miocardico, cioe’ dolore o malessere toracico-agli arti superiori-alla mandibola, dispnea, palpitazioni, nausea, sudorazione, senso di “indigestione” (molti infarti della parete inferiore vengono scambiati per “indigestione” in quanto la sintomatologia viene riferita all’epigastrio, comunemente detto “stomaco”).

Nello studio “ARIC” (JACC, 2017) i pazienti con scoperta di infarto miocardico silente hanno evidenziato un maggior rischio di incidenza di scompenso cardiaco a lungo termine rispetto a quelli in cui l’infarto si e’ manifestato con sintomatologia tipica.

L’ischemia miocardica silente e’ piu’ frequente negli anziani, in particolare in quelli portatori di fattori di rischio cardiovascolare. Molti pazienti possono non manifestare dolore in quanto hanno una soglia elevata di percezione del dolore, o perche’ le crisi ischemiche non raggiungo l’intensita’ sufficiente per determinare dolore o piu’ in generale in quanto sono portatori di un difetto generalizzato di percezione degli stimoli dolorosi.

Circa il 50% dei pazienti portatori di coronaropatia aterosclerotica possono manifestare ischemia miocardica silente, la quale puo’ alternarsi ad episodi di ischemia soggettivamente avvertita. Anche nei pazienti anginosi (cioe’ sintomatici) vi puo’ essere un’ 80% di crisi ischemiche silenti. I diabetici, forti fumatori e con arteriopatia obliterante cronica agli arti inferiori hanno elevate probabilita’ di sviluppare crisi ischemiche miocardiche silenti e comunque di essere portatori di coronaropatia aterosclerotica, tanto che il Diabete viene considerato come un equivalente di cardiopatia ischemica; inoltre, quando ci si trova davanti ad un paziente con significativa arteriopatia obliterante cronica aterosclerotica agli arti inferiori, e’ estremamente probabile che coesista una malattia coronaria aterosclerotica, che puo’ manifestarsi in vari modi oppure puo’ anche dare crisi cardiache ischemiche silenti.

Un riscontro accidentale di pregresso infarto miocardico all’ECG e/o di manifestazioni ischemiche silenti all’ECG non deve essere sottovalutato; essi infatti sono associati ad un maggior rischio di scompenso cardiaco e di decessi.

Tutti i pazienti con fattori di rischio cardiovascolare ed in particolare i diabetici dovrebbero quindi periodicamente essere sottoposti a screening cardiologico a partire da Visita Cardiologica con ECG, includendo anche ECG dinamico secondo Holter (alla ricerca di eventuali episodi ischemici silenti nelle 24 ore) , Test da sforzo (o Scintigrafia miocardica da sforzo od Eco-stress a seconda dei casi), Ecocardiogramma, Eco-color-Doppler dei TSA (per ricerca di aterosclerosi carotidea) e, in casi selezionati (es. pazienti oltre i 65 anni fumatori o comunque con fattori di rischio importanti) Ecografia dell’Aorta addominale per ricerca di aneurismi della stessa. Nel caso emergessero da tale screening elementi sospetti o certi per cardiopatia ischemica (sintomatica o silente) si passera’ a Coronarografia od Angio-TAC coronarica a seconda dei casi.

Il diabetico e’ particolarmente a rischio (tanto che l’ADA-American Diabetes Association-e varie Associazion Cardiologiche tra cui il National Cholesterol Education Program (NECP) Adult Treatment Panel (ATP) hanno raccomandato di considerare il Diabete mellito come ““Coronary Artery Disease Risk Equivalent” o come “CAD equivalent” (CAD= Coronary Artery Disease).

È noto che la malattia coronarica è una delle principali complicanze del diabete mellito e rappresenta la principale causa di morte in più della metà di tutti i pazienti affetti da questa malattia.  Le correlazioni clinicopatologiche, così come diversi studi angiografici, suggeriscono che i pazienti diabetici hanno generalmente una malattia aterosclerotica più estesa, che colpisce in particolare le arterie coronarie. Inoltre, l’infarto miocardico nei pazienti diabetici di solito è più esteso e più grave rispetto ai pazienti non diabetici.

Il dolore toracico tipico (Angina Pectoris) è certamente il sintomo predominante della cardiopatia ischemica . Tuttavia, diversi studi evidenziano che molti individui con gravi lesioni alle arterie coronariche non hanno l’angina pectoris.  In questi pazienti, gli episodi di ischemia miocardica transitoria possono essere "silenti"; alterazioni anormali del tratto ST all’ECG (sia ambulatoriale a riposo che da Sforzo o durante monitoraggio Holter) a paziente asintomatico sono frequenti nei pazienti coronaropatici . Gli eventi ischemici silenti superano considerevolmente quelli sintomatici  ed è generalmente accettato che quasi il 75% degli episodi ischemici transitori registrati durante il monitoraggio ambulatoriale od Holter ECG sono asintomatici nei pazienti con angina pectoris stabile. Numerosi studi hanno dimostrato che la presenza di ischemia silente durante il test da sforzo o il monitoraggio ECG (ambulatoriale od Holter) e’ predittiva di peggiore prognosi, sia in termini di eventi clinici avversi che di mortalita’. Diversi altri studi dimostrano che, nonostante il controllo dei sintomi anginosi con farmaci antianginosi, oltre il 40% dei pazienti con angina stabile continua ad avere evidenza ECG di ischemia miocardica silente sul monitoraggio ECG durante le normali attività quotidiane.  La presenza di ischemia miocardica silente in questa popolazione altrimenti stabile predice una probabilita’ di scarsa sopravvivenza e aiuta a identificare i pazienti con malattia coronarica ad alto rischio che devono essere sottoposti a trattamento il piu’ intensivo possibile . E’ quindi possibile che nello stesso paziente coesistano crisi ischemiche sintomatiche (angina pectoris) ed asintomatiche (ischemia silente). L’ischemia silente durante la vita quotidiana può rimanere non riconosciuta a meno che non venga eseguito il monitoraggio ECG sia ambulatoriale che Holter e/o un Test da sforzo.

L’infarto miocardico asintomatico e l’ischemia miocardica asintomatica (indolori) si verificano più frequentemente nei pazienti diabetici.  

Ci possono essere diverse spiegazioni per la frequenza di ischemia miocardica silente nei pazienti con diabete mellito, tra cui diverse soglie di sensibilità al dolore, negazione psicologica, o la presenza di neuropatia autonomica (tipica dei diabetici e manifestantesi anche in distretti corporei diversi dal cuore) che porta alla denervazione sensoriale. Quest’ultima sembra essere più probabile nei pazienti diabetici, poiché la neuropatia autonomica è una caratteristica comune del diabete e le anormalità delle fibre nervose del sistema nervoso autonomo sono state dimostrate istologicamente nei pazienti diabetici deceduti dopo infarto miocardico senza dolore.  

Il diabete è anche un forte fattore di rischio indipendente per lo sviluppo dell’aterosclerosi e predispone allo sviluppo di altri fattori di rischio noti, come l’iperlipidemia e l’ipertensione.

Le diagnosi di presentazione dei pazienti con malattia coronarica aterosclerotica sono essenzialmente tre: angina pectoris (o dispnea come equivalente d’angina), infarto miocardico e morte improvvisa.

Esistono studi che dimostrano come nella maggior parte dei casi di arresto cardiaco ischemico testimoniato il paziente non avesse presentato alcun sintomo. Ironicamente, e’ stato anche detto che “il sintomo piu’ comune di ischemica miocardica e’ l’assenza di sintomi”. L’incidenza di ischemia miocardica silente (intesa come evidenziazione obiettiva di ischemia miocardica in assenza di sintomatologia –angina pectoris od equivalenti-in paziente portatori di coronaropatia) varia, a seconda delle casistiche, dal 2-4% nella popolazione generale al 40-50% nell’angina stabile, al 50% dopo un infarto miocardico, al 90% nell’angina instabile, al 50% nel diabete mellito, al 22% dopo angioplastica coronarica e sino al 100% nell’arresto cardiaco! L’ischemia miocardica sintomatica si puo’ quindi considerare come la “punta dell’iceberg ischemico” in cui il 24% emerge come angina sintomatica ed il 76% rimane sommerso come ischemia silente.

Nella cascata di eventi miocardici che seguono l’instaurarsi di una crisi ischemica cardiaca le alterazioni ECG precedono l’ultima manifestazione , rappresentata dal dolore anginoso. Nei portatori di ischemia silente, quindi, secondo le varie teorie avanzate per spiegarne la presenza, vengono a mancare quei meccanismi neurosensoriali centrali e/o periferici-biochimici miocardici-di soglia al dolore e/o severita’-durata della crisi che determinano l’insorgenza del dolore ischemico. Esiste anche un aspetto psicosomatico da non trascurare nell’interpretazione del profilo di tali pazienti. Infatti, rispetto ai pazienti che somatizzano l’ischemia miocardica con dolore, essi generalmente sono meno consci – sensibili non solo agli stimoli dolorifici cardiaci ma anche a quelli corporei in generale, hanno una piu’ alta soglia al dolore e sono in generale meno portati ad evitare il pericolo ed il dolore rispetto ai pazienti con ischemia sintomatica. I pazienti con ischemia silente, inoltre, quando accusano dolore, lo riferiscono piu’ tardivamente di quelli con ischemia sintomatica.

Per cercare di migliorare la prognosi dei pazienti ischemici, quindi, e’ necessario, nei pazienti con elevato o medio-elevato profilo di rischio cardiovascolare, seguirli periodicamente ed attentamente con tutti i mezzi Cardiologici a nostra disposizione di volta in volta indicati nella situazione specifica sia per dar loro la maggior cardioprotezione (farmacologica, interventistica o chirurgica a seconda dei casi) possibile, sia per individuare e trattare i fenomeni d’ischemia miocardica silenti, che, se non individuati e trattati, possono costituire dei “killer silenziosi”. Una cardioprotezione farmacologica di base (comprendente anche la correzione dei fattori di rischio cardiovascolari correggibili) va data comunque a tutti i pazienti a profilo di rischio cardiovascolare elevato o medio-medio-elevato; non bisogna aspettare che compaiano i sintomi anginosi o le manifestazioni piu’ gravi di cardiopatia ischemica.

Una volta, se possibile, individuati i pazienti con crisi ischemiche miocardiche silenti, poiche’ tali pazienti sono a maggior rischio in quanto non sempre hanno il segnale d’allarme del dolore, bisogna intensificare il piu’ possibile gli sforzi per trattarli al meglio e ridurre l’ischemia miocardica.

26/01/2018


Fonti bibliografiche:

• Silent Myocardial Infarction and Long-Term Risk of Heart Failure: The ARIC Study. J Am Coll Cardiol 2017;71:1-8 Waqas T. Qureshi, Zhu-Ming Zhang, Patricia P. Chang, Wayne D. Rosamond, Dalane W. Kitzman, Lynne E. Wagenknecht and Elsayed Z. Soliman

• Silent MI Predicts Heart Failure, Deserves More Respect as CHD Risk Factor.  Medscape - Jan 03, 2018.

• A silent myocardial infarction in the diabetes outpatient clinic: case report and review of the literature. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013; 2013: 130058. Published online 2013 Oct 28. doi:  10.1530/EDM-13-0058 M S Draman, H Thabit, T J Kiernan,1 J O’Neill, S Sreenan, and J H McDermott

• Silent Myocardial Ischemia in Patients With Diabetes Mellitus Circulation. 1996;93:2089-2091 Originally published June 15, 1996 Massimo Chiariello, Ciro Indolfi

• Silent myocardial infarctions more common than previously assumed. April 19, 2013 | 2 Minute Medicine

• Silent myocardial Ischemia, September 27, 2013 - 3rd Dubrovnik Cardiology Highlights. David Gutterman, MD Senior Associate Dean for Research Northwestern Mutual Professor of Cardiology Medical College og Wisconsin Milwakee, WI

• Clin. Cardiol. 13, 452-456 (1990) An Update to Silent Myocardial Ischemia: Pathophysiological, Diagnostic, and Therapeutic Approaches L. x. FU, M.D.. A. HJALMARSON, M.D., Ph.D.

• Exp Clin Cardiol. 2007 Winter; 12(4): 189–196. MCID: PMC2359606 Clinical Cardiology: Review Silent myocardial ischemia: Current perspectives and future directions. Amany H Ahmed, MD,1 KJ Shankar, MD,1 Hossein Eftekhari, MD,2 MS Munir, MD,1 Jillian Robertson, BS,3 Alan Brewer, BS MBA,1 Igor V Stupin, MD PhD,1 and S Ward Casscells, MD4

• Postgrad Med. 1989 Nov 15;86(7):62-6, 69-75. What causes silent myocardial ischemia? Quyyumi A1.

• Review: Mechanisms of silent myocardial ischaemia: with particular reference to diabetes mellitus Marc Dweck, Douglas Miller, Ian W Campbell, ... First Published June 8, 2009  The British Journal of Diabetes & Vascular Disease

• Mechanisms of pain perception in patients with silent myocardial ischemia David S. Sheps, MD, MSPH, William Maixner, DDS, PhD, a and Alan L. Hinderliter, MD. Chapel Hill, N.C. April 1990 American Heart Journal Volume 119 Number 4

• JACC Vol. 13, No. 7 June 1989: 1503-5 1503 Editorial Comment Ischemia-Silent or Manifest: Does It Matter? KANU CHATTERJEE, MB, FRCP, FACC San Francisco, California

• Silent Myocardial Ischemia David D. Gutterman, MD Circ J 2009; 73: 785–797

• http://clinical.diabetesjournals.org/ Silent Ischemia in People With Diabetes: A Condition That Must Be Heard. Ramin Tabibiazar, MD and Steven V. Edelman, MD Clinical Diabetes 2003 Jan; 21(1): 5- 9. https://doi.org/10.2337/diaclin.21.1.5

• Psychological Factors in Silent Myocardial Ischemia KENNETH E. FREEDLAND, PHD, ROBERT M. CARNEY, PHD, RONALD J. KRONE, MD, LAURIE J. SMITH, BA, MICHAEL W. RICH, MD, GAIL EISENKRAMER, RN, AND KEITH C. FISCHER, MD Psychosomatic Medicine 53:13-24 (1991)
 

Parole chiave: infarto miocardico - silente – asintomatico - angina pectoris - aterosclerosi coronarica -  scompenso cardiaco - morte cardiaca improvvisa - arresto cardiaco -diabete mellito - fattori di rischio cardiovascolare - dolore -sensibilita’ - neuropatia - innervazione del cuore - psicologia del dolore - ecg - elettrocardiogramma - ecg dinamico secondo holter - prova da sforzo - ischemia miocardica -ecocardiogramma - ecocolordoppler 

 

Copyright © 2009 - 19 SACS
Informativa sulla Privacy e l'utilizzo dei cookies