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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Incidenza di morte ed arresto cardiaco tra i partecipanti a gare di triathlon negli u.s.a. dal 1985 al 2016

Il Triathlon e’ uno sport multidisciplinare articolato su tre prove che si svolgono in immediata successione senza pause: nuoto, ciclismo e corsa, pur con numerose varianti. Con la popolarita’ degli sports di endurance (incluso il Triathlon) in aumento tra gli atleti Masters (uomini e donne di eta’ da 35 anni in su), non e’ mai stato cosi’ importante, per gli atleti ed i Medici che li seguono, approfondire la conoscenza dei rischi e dei benefici che tali discipline comportano. Gli sport di endurance, infatti, da una parte costituiscono una valida base per una vita sana promuovendo l’esercizio aerobico di routine, incoraggiando una sana alimentazione ed un sano stile di vita. Tuttavia, dall’altra, gli atleti di endurance, anche quelli piu’ impegnati ed esperti, non sono immuni da malattie cardiovascolari, in particolare coll’aumentare dell’eta’.

Un recente ed interessante lavoro di Harris et al. comparso su Annals of Internal Medicine fornisce valide informazioni circa il rischio e la cause di eventi avversi, in particolare morte cardiaca improvvisa ed arresto cardiaco, in una vastissima casistica di atleti U.S.A di Triathlon con autorizzazione a praticare tale sport , studiati nell’arco di ben trent’anni.

L’incidenza di morte improvvisa, arresto cardiaco e morte da trauma e’ stata dell’1,74/100.000 (quella riportata in casistiche di maratoneti e’ stata dell’1/100.000 atleti). In media, i deceduti avevano un’eta’ di 12 anni superiore a quella dei sopravvissuti; l’eta’ piu’ a rischio era quella dai 40 anni in su. Inoltre l’incidenza di eventi cardiovascolari era 3,5 volte piu’ elevata nei maschi rispetto alle femmine. Cio’ e’ coerente con quanto rilevato in altri studi su giovani maratoneti o comunque atleti praticanti sport di vario tipo a livello amatoriale od agonistico, casistiche nelle quali le morti improvvise nelle femmine erano circa 30 volte inferiori rispetto ai maschi. Un’ipotesi che puo’ spiegare tale differenza tra i due sessi puo’ essere la predominanza di coronaropatia aterosclerotica nei maschi rispetto alle femmine. Un’altra ipotesi plausibile e’ che nelle donne agiscano meccanismi protettivi metabolici che possono sopprimere o ridurre drasticamente il rischio aritmico ed altri rischi cardiovascolari durante pratica sportiva intensa.

Per quanto riguarda le cause di morte riscontrate nei casi in cui e’ stato possibile eseguire l’autopsia, nel 44% dei casi sono state rilevate anomalie cardiovascolari, la grande maggioranza delle quali era costituita da malattia coronarica aterosclerotica critica; in una minoranza di casi si trattava di probabile cardiomiopatia ipertrofica, valvola mitralica mixomatosa con prolasso, sindrome da preeccitazione cardiaca, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, dissezione-rottura aortica e dell’arteria renale. Cause non cardiovascolari (molto piu’ rare di quelle cardiovascolari) erano colpo di calore con ictus, rabdomiolisi e trauma multiplo incluso trauma cranico da incidenti in corso di corsa ciclistica. Tutti i deceduti con coronaropatia aterosclerotica erano maschi. L’eta’ media dei sopravvissuti ad arresto cardiaco (rianimato) era di 42 anni (dai 36 ai 50), mentre quella dei deceduti era di 50 anni (da 39 a 61).

Confrontando i dati emersi da questo studio con quelli relativi alla stima di rischio di morte improvvisa cardiaca correlata alla pratica sportiva in atleti di giovane e media eta’, si nota come il rischio medio in questi ultimi sia approssimativamente dello 0,7/100.000 atleti/anno nella popolazione generale, piu’ elevato per i soggetti in eta’ piu’ avanzata e per quelli meno allentati che si cimentano meno abitualmente in sport di elevato impegno fisico. Inoltre, nell’ambito degli atleti di mezz’eta’, il rischio di morte cardiaca improvvisa correlata a sport puo’ arrivare ad essere notevolmente superiore durante le attivita’ competitive rispetto a quelle ricreazionali.

In conclusione, il rischio di eventi cardiovascolari (in particolare morte cardiaca improvvisa ed arresto cardiaco) associato alla partecipazione ai vari tipi di Triathlon sembra essere superiore a quello annuale prevedibile per soggetti di mezz’eta’ nell’ambito della popolazione generale, cioe’ non selezionata. Il rischio associato al Triathlon inoltre e’ superiore a quello precedentemente stimato per gare di corsa su lunga distanza (es. Maratona).

Come gia’ notato in studi precedenti, la grande maggioranza delle morti cardiache improvvise e degli arresti cardiaci (rianimati e non) avviene durante la fase di nuoto, cioe’ quella che inizia il percorso del Triathlon, e spesso nei primi minuti; sono state avanzate diverse ipotesi per cercare di spiegare tale dato. In primo luogo, la scarica massima di Catecolamine (Adrenalina e Noradrenalina) avviene nella fase piu’ precoce della competizione e puo’ svolgere un ruolo determinante nell’innescare aritmie anche fatali, particolarmente in atleti portatori di cardiopatie – cardiovasculopatie preesistenti non riconosciute. In secondo luogo, diversi partecipanti possono non avere una sufficiente familiarita’ ed un sufficiente allenamento al nuoto all’aperto, in acqua non riscaldata ed esposti agli agenti atmosferici ed ambientali avversi del momento (ad esempio alte onde ed acqua fredda). Inoltre, le collisioni tra atleti sono la regola anziche’ l’eccezione, data la vicinanza tra gli stessi e la numerosita’ (si pensi che nelle gare per il titolo di “Ironmen” i partecipanti possono essere anche piu’ di 2000!!); anche questo e’ un fattore importante, poiche’ una parte sostanziale delle vittime e’ costituita da principianti, cioe’ da soggetti che per la prima volta praticano il Triathlon in forma competitiva. Infine, il salvataggio e le manovre rianimatorie in acqua sono logisticamente complessi, dato anche il fatto che per un atleta in acqua e’ piu’ difficile segnalare un’eventuale emergenza o che egli viene individuato meno precocemente che non su terra (anche per la numerosita’ e la vicinanza degli atleti-vedi sopra). Anche gli addetti al salvataggio incontrano difficolta’ nel riconoscere e raggiungere i nuotatori in difficolta’, cosi’ come nel trasportarli al di fuori dell’acqua in ambiente adatto alle manovre rianimatorie avanzate inclusa la defibrillazione; il tutto, infine , comporta piu’ tempo e quindi maggior ritardo nell’inizio delle manovre stesse, con conseguente maggior pericolo di danni cerebrali piu’ avanzati, oltre che cardiaci. Per il Triathlon, il rapporto tra sopravvivenza all’arresto cardiaco e morte improvvisa cardiaca (11%) e molto meno favorevole che non quello riportato per la maratona (29%) e cio’ probabilmente risente sia della vicinanza agli atleti degli addetti alla Rianimazione durante la Maratona cosi’ come delle maggiori difficolta’ (vedi sopra) incontrate da tali addetti nel salvataggio in acqua.

Degno di interesse e’ anche il fatto che l’incidenza di morte ed arresto cardiaco, nel Triathlon, non erano direttamente collegati alla lunghezza dei percorsi e della competizione; molti eventi fatali, infatti, avvenivano nel corso delle gare piu’ brevi.

Per quanto riguarda i possibili meccanismi di morte improvvisa durante la fase natatoria del Triathlon, diversi possono essere i fattori in gioco. Molti di questi eventi erano associati ad edema polmonare e possono esser stati dovuti ad annegamento. Tuttavia, non e’ noto se altri fattori (come aritmie secondarie a malattie cardiovascolari preesistenti misconosciute o trascurate e/o traumi toracici-cranici da impatto brusco) possano aver influito come fattori precipitanti. Altre ipotesi avanzate in tal senso sono convulsioni da attacchi epilettici, ipotermia od ipertermia (dovute alla muta subacquea indossata dagli atleti), edema polmonare da nuoto intenso (magari in portatori di cardiopatie preesistenti), aritmie potenzialmente legate ad un “conflitto autonomico” nel quale un elevato grado di stimolazione simpatica adrenergica (increzione di catecolamine.Adrenalina e NorAdrenalina) dovuto allo sforzo intenso e brusco, ad ansieta’, freddo , corporalita’-fisicita’ si scontra con una brusca ondata di tono parasimpatico-vagale (come quella che si ha nel trattenere il respiro e nel bagnare il faringe con l’acqua in cui si nuota).

Una sorprendente ed importante informazione evidenziata da questo amplissimo studio , sulla base dei riscontri autoptici effettuati, e’ l’alta frequenza (circa il 50%) di anomalie cardiache preesistenti apparentemente “silenti” sul piano clinico (riscontrate in circa il 50% dei soggetti deceduti sottoposti ad autopsia), anomalie che possono aver causato la- o contribuito alla- morte improvvisa cardiaca. In particolare, nel 30% dei casi era presente malattia coronarica aterosclerotica con stenosi coronariche (incluse anche due con trombosi coronarica su placca); altre anomalie riscontrate erano cardiomiopatia ipertrofica, displasia aritmogena del ventricolo destro , anomalie coronariche congenite , dissezione e rottura aortica. Il riscontro di tali anomalie solleva ovviamente la questione del se , eseguendo un adeguato screening diagnostico prima della partecipazione alle gare , si fossero potute prevenire almeno molte di queste morti. A differenza dagli atleti delle Scuole Superiori e delle Universita’ Americane, per i quali e’ richiesto, da parte delle Istituzioni di cui fanno parte, di sottoporsi ad esami sistematici di screening per poter partecipare a sports sanciti-autorizzati (ma anche in tale campo esiste da parte USA una diatriba di lungo corso sull’utilita’ o meno dell’ECG, che in Europa ed in particolare in Italia – sempre tradizionalmente molto attenta alla prevenzione in questo campo- viene praticato routinariamente -in Italia da circa 30 anni, mentre negli USA si discute ancora sulla sua utilita’ o meno), i triatleti adulti si autogestiscono a tale riguardo (almeno negli USA), senza avere l’obbligo di sottoporsi a screening anamnestico-diagnostico pre-partecipazione da parte di Organi competenti di supervisione. Non e’ quindi possibile sapere quanti triatleti considerati in questo studio abbiano od avessero una familiarita’ per cardiopatia-arresto cardiaco-morte improvvisa, fattori di rischio cardiovascolare o sintomi attribuibili almeno in via ipotetica a cause cardiovascolari (a volte presenti ma misconosciuti o sottovalutati dagli atleti); bisogna inoltre sottolineare come gli atleti (e questo in generale) possano sembrare in forma pur nascondendo ( anche inconsciamente, cioe’ essendo portatori inconsapevoli di) una sottostante cardiopatia potenzialmente letale. Secondo i dati emersi da questa casistica, sono in particolare gli uomini dai 40 anni in su che dovrebbero considerare attentamente il potenziale rischio di praticare il Triathlon competitivo e quindi sottoporsi regolarmente e periodicamente ad adeguato screening diagnostico cardiovascolare completo (a partire da Visita Cardiologica con ECG, almeno in Italia).

C’e’ anche da dire che, nonostante l’accuratezza scientifica dello studio in questione, il numero totale di morti puo’ esser stato sottostimato per vari fattori: molti atleti non portano a termine la gara e si ritirano senza che poi se ne sappia piu’ niente; nei primi, piu’ precoci anni dello studio l’attenzione verso questi fenomeni era meno intensa; infine, alcuni atleti possono andare incontro ad arresto cardiaco e/o morte improvvisa dopo il termine della gara, una volta rientrati a domicilio (avendo avuto come fattore scatenante la gara stessa) e quindi non possono essere conteggiati nella casistica.

7/11/2017


Fonti bibliografiche:

Ann Intern Med. 2017;167:529-535
 

Parole chiave: Triathlon – Arresto cardiaco- Morte improvvisa cardiaca- Cardiovasculopatia- Cardiopatia- Aterosclerosi coronarica – Cardiomiopatia ipertrofica – Displasia aritmogena- ECG- Eta’- Aritmie-Catecolamine - Atleta

 

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