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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

La morte cardiaca improvvisa

La morte cardiaca improvvisa

La morte cardiaca improvvisa (MCI) si puo’ definire come una morte naturale improvvisa dovuta a cause cardiache (congenite od acquisite), annunciata da una brusca perdita di coscienza. La morte cardiaca improvvisa viene preceduta da arresto cardiaco improvviso ( definibile come una brusca cessazione dell’attivita’ meccanica cardiaca tale da determinare arresto della circolazione sanguigna, perdita di coscienza ed assenza di respirazione normale). Se l’arresto cardiaco improvviso non viene (o non puo’ venire) prontamente “resuscitato” dalle manovre rianimatorie del caso, esso da’ luogo alla morte cardiaca improvvisa. Certi gruppi di soggetti sono notoriamente a maggior rischio di morte cardiaca improvvisa, per esempio pazienti cardiopatici con scompenso cardiaco e scadente funzione di pompa ventricolare sinistra e/o con malattia aterosclerotica coronarica importante e conseguente cardiopatia ischemica. Altri gruppi di pazienti ad elevato rischio di morte improvvisa cardiaca sono i portatori delle cosiddette “canalopatie” ereditarie, i quali spesso, in assenza di sintomi, rimangono “non diagnosticati” e nei quali la morte cardiaca improvvisa puo’ rappresentare la prima manifestazione della loro malattia. D’altra parte, una larga quota (se non la maggioranza) di morti cardiache improvvise avvengono in pazienti che apparentemente non sembrano essere ad aumentato rischio per questo evento, rendendo cosi’ ancor piu’ difficoltosa la “sfida” della prevenzione della MCI.

Per cio’ che concerne i gruppi di soggetti riconosciuti e diagnosticati gia’ di base come a maggior od elevato rischio di morte cardiaca improvvisa, vanno innanzitutto messe in atto tutte le misure diagnostico-terapeutiche cardiologiche e di modificazione di stile di vita del caso, con correzione il piu’ intensiva possibile anche farmacologica dei fattori di rischio cardiovascolare correggibili. In questo ambito, come anche nel caso di scoperta (spesso accidentale in soggetto asintomatico) di canalopatia e/o miocardiopatia di tipo genetico-ereditario, e’ di fondamentale importanza anche la raccolta di un’accurata anamnesi familiare (sempre nell’ambito di un’accurata visita cardiologica) tesa a scoprire casi di morte improvvisa e/o sintomatologia-patologie cardiache predisponenti alla stessa. Se l’anamnesi familiare e’ fortemente indicativa di cardiomiopatie, morte improvvisa, malattie congenito-ereditarie associate a rischio di morte improvvisa cardiaca e comunque se il paziente e’ portatore di un profilo di rischio cardiovascolare elevato, anche se asintomatico ma ovviamente ancor di piu’ se sintomatico, e’ imperativo eseguire uno screening diagnostico cardiologico completo che, partendo da visita cardiologica con ECG ed Ecocardiogramma, includa poi tutte le misure diagnostiche che di volta in volta vengano ritenute necessarie dal Cardiologo (Eco-color-Doppler dei TSA, Test da sforzo, ECG dinamico sec. Holter delle 24 ore di base eventualmente completato da Event Recorder Spider Flash prolungato e, in casi selezionati, impianto di Loop Recorder, RMN Cardiaca con contrasto, Angio-TAC Coronarica e/o Coronarografia a seconda dei casi, Scintigrafia Miocardica da sforzo e cosi’ via). E’ da sottolineare il fatto che non sempre, nonostante uno screening diagnostico il piu’ completo possibile, si riesce ad individuare chiaramente un’eventuale patologia a rischio di morte improvvisa anche se l’individuo ne e’ portatore, sia perche’ tali patologie si possono manifestare gradualmente col passare degli anni (ad es. miocardiopatie), sia perche’ gli aspetti ECG (ad es. delle canalopatie e del WPW) possono essere presenti incostantemente, sia perche’ nel giovane (eta’ inferiore ai 35 anni) le coronarie non vengono studiate di routine a meno che esista un forte sospetto in tal senso (una parte delle morti cardiache improvvise e’ dovuta alla presenza di anomalie congenite di origine e/o percorso e/o numero-morfologia coronariche, che magari restano asintomatiche a lungo e poi improvvisamente si manifestano con morte improvvisa coronarica generalmente da sforzo). In tutti questi casi “dubbi” o “falsamente negativi”, se gli elementi clinico-strumentali in ns. possesso inducono a sospettare la possibile presenza di una patologia a rischio di morte cardiaca improvvisa, il paziente va seguito con ancor maggior attenzione con controlli clinico-strumentali cardiologici seriati nel tempo ed eventualmente anche con imaging coronarico anche in presenza di asintomaticita’ del soggetto. Ad esempio, la presenza di aritmie ventricolari “non normali” in un soggetto giovane puo’ essere (una volta escluse tutte le altre possibili cause di aritmia individuabili) la manifestazione iniziale di una cardiomiopatia che, all’esordio, ha una prevalente o totale estrinsecazione aritmica ma col tempo (anche anni, a volte) si estrinseca anche da un punto di vista anatomo-funzionale come cardiomiopatia. Inoltre alcuni casi di “funzione di pompa ventricolare sinistra ai limiti inferiori o lievemente ridotta” con ventricolo sn. di normali dimensioni possono col tempo trasformarsi in franche cardiomiopatie ipocinetiche e/o dilatative.

Nei giovani sotto i 35 anni, le cause prevalenti di morte cardiaca improvvisa sono canalopatie, cardiomiopatie, miocarditi, abuso di sostanze tossiche, anomalie coronariche congenite. Nell’adulto oltre i 35 anni prevalgono le malattie croniche degenerative (malattia aterosclerotica coronarica, valvulopatie, scompenso cardiaco). Tali cause possono anche essere variamente associate tra di loro a seconda dei casi. Nei giovani, la causa puo’ essere elusiva anche dopo l’autopsia, poiche’ vi sono condizioni come le canalopatie ereditarie od aritmie indotte da farmaci-sostanze dopanti o comunque tossiche che non si accompagnano ad anomalie strutturali evidenti; in questi casi sono necessarie analisi di patologia molecolare-genetica (autopsia molecolare) e tossicologiche per cercare di chiarire la causa di MCI. Le raccomandazioni della Societa’ Europea di Cardiologia per l’autopsia di base e l’autopsia molecolare nelle vittime di morte improvvisa non spiegata invitano a ricercare tutte le possibili cause di morte improvvisa sia aritmica che non aritmica (es. rottura di un aneurisma aortico), un adeguato esame istologico del cuore che dovrebbe includere blocchi di miocardio di ambedue i ventricoli, analisi ematiche e di altri fluidi corporei del caso per esami tossicologici e di patologia molecolare, eventualmente, in casi selezionati, analisi genetica mirata su geni potenzialmente causativi di malattie cardiache in tutti i casi in cui si sospetti la presenza di una Canalopatia ereditaria o di una Cardiomiopatia.

Circa il 50% degli arresti cardiaci extraospedalieri inaspettati avvengono in individui senza evidenza riconosciuta di patologia cardiaca, ma in realta’ molti di questi soffrono di una cardiopatia ischemica (=coronarica) occulta. Come conseguenza di cio’, il piu’ efficace approccio per cercare di prevenire la MCI nella popolazione generale consiste nella quantificazione del rischio individuale di sviluppare una cardiopatia ischemica, seguito dal controllo dei fattori di rischio cardiovascolare eventualmente presenti. E’ stato riportato che circa il 40% del globale di riduzione dei casi di MCI e’ la diretta conseguenza della riduzione delle coronaropatie e di altre patologie cardiache.

Diversi Studi hanno evidenziato come vi sia anche una predisposizione genetica alla Morte Improvvisa. Vi sono quindi famiglie in cui l’incidenza di MCI e’ piu’ elevata che in altre. Non vi sono peraltro ancora evidenze sufficienti ne’ a riguardo della possibile miriade di geni-mutazioni genetiche interessate ne’, soprattutto, sul possibile impatto clinico-terapeutico che la ricerca genetica potrebbe avere nella prevenzione della MCI.

I pazienti portatori di cardiopatia ischemica presentano un rischio piu’ elevato, rispetto ai non portatori, di MCI. In questi pazienti, il miglior modo di cercare di ridurre il piu’ possibile tale rischio e’ quello di trattare intensivamente i fattori di rischio cardiovascolare modificabili presenti, trattare al meglio farmacologicamente (e quando e’ indicato con terapie interventistiche e/o chirurgiche) la cardiopatia ischemica in tutte le sue possibili manifestazioni e seguire periodicamente ed accuratamente il paziente. In alcuni gruppi selezionati di pazienti e’ indicato l’impianto di Defibrillatore (AICD) per la prevenzione della MCI aritmica, in base ad una combinazione di caratteristiche clinico-strumentali.

Vi sono poi i pazienti portatori di malattie aritmogene ereditarie-genetiche (canalopatie, cardiomiopatie o miocardiopatie su base genetica) od acquisite (es. cardiomiopatie acquisite), nei quali la stratificazione del rischio di MCI non e’ sempre facile ed univoca e va valutata caso per caso anche in base alle linee guida, cosi’ come l’eventuale indicazione ad impianto di AICD profilattico.

Dal punto di vista dello screening della popolazione generale per cercare di ridurre la probabilita’ di MCI, molto importante e’ la ricerca, attraverso visita cardiologica accurata (in particolare anamnesi approfondita) con ECG (nel quale vanno ricercati eventuali segni di cardiopatia “a rischio” clinicamente non evidente) ed eventuali altre ulteriori indagini diagnostiche non invasive e/o invasive che il Cardiologo ritiene di volta in volta necessarie, per cercare di individuare il piu’ precocemente possibile i soggetti a rischio di MCI. Va anche detto peraltro che alcune canalopatie, in pazienti asintomatici, presentano un’estrinsecazione ECG intermittente, quindi puo’ capitare di trovarsi di fronte ad un ECG “normale” anche in un portatore di canalopatia potenzialmente a grave rischio. Inoltre, alcune anomalie congenite (ad es. anomalie coronariche), nei pazienti asintomatici, a riposo, sono praticamente in diagnosticabili; tali anomalie possono rendersi evidenti (a volte purtroppo, come prima manifestazione, con MCI) solo da sforzo. Soprattutto negli atleti o comunque in chi pratichi sport, come pure in soggetti con familiarita’ per MCI e/o fattori di rischio cardiovascolare maggiori, uno screening basale costituito da visita cardiologica con ECG, Ecocardiogramma e Test da sforzo, anche se asintomatici, e’ doveroso. Nei soggetti dai 55-60 anni in poi, tanto piu’ se portatori di fattori di rischio cardiovascolare maggiori, e’ importante anche uno screening periodico della carotidi (Eco-color-Doppler dei TSA) e dell’Aorta Addominale (soprattutto se fumatori). Essendo sempre piu’ vasta la percentuale di soggetti che praticano sport anche in eta’ medio-avanzate, e’ importante che queste persone si convincano che, prima di iniziare a praticare uno sport fisicamente impegnativo o strenuo, devono essere ragionevolmente sicure di aver corretto tutti i fattori di rischio cardiovascolare maggiori correggibili eventualmente presenti e di non essere portatrici latenti di malattie cardiovascolari potenzialmente letali, altrimenti l’attivita’ sportiva puo’ divenire altamente pericolosa e talora fatale.

La diagnosi di una malattia aritmogena ereditaria e’ possibile in circa il 50% delle famiglie con una vittima di morte cardiaca improvvisa aritmica (cioe’ MCI causata da gravi disturbi del ritmo-circuito elettrico-cardiaco con conseguente arresto cardiaco) , in special modo nelle canalopatie (= malattie dei canali ionici cellulari che regolano gli scambi di ioni alla base dei potenziali elettrici della cellula)(ad es. sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica) oppure in forme di malattie del miocardio quali la Cardiomiopatia ipertrofica e la Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, od ancora nelle ipercolesterolemie familiari. Come conseguenza di tali dati, quando per la vittima non e’ fattibile un’autopsia e/o quando dall’autopsia non emergono chiare anomalie morfostrutturali cardiache e le analisi tossicologiche risultano normali, i parenti di primo grado delle vittime devono essere informati sulla possibilita’ che essi stessi siano a rischio per tale evento (MCI) e dovrebbero quindi essere sottoposti alle indagini cardiologiche del caso. In particolare, una storia familiare di MCI inaspettata e prematura ricorrente in vari membri di una famiglia e/o la presenza di cardiopatie ereditarie in famiglia rappresentano un’inequivocabile indicazione a compiere un’approfondita indagine cardiologica della famiglia stessa. Nonostante lo screening familiare dei parenti di 1° grado delle vittime di MI sia un intervento importante per identificare gli individui a potenziale rischio, informarli sui trattamenti disponibili ed in generale su quanto si puo’ fare per prevenire la MCI, attualmente solo il 40% dei membri familiari delle vittime sono sottoposti a screening, in parte per mancanza logistica di adeguate infrastrutture di screening, in parte per l’ansieta’ ed il disagio associati all’esperienza personale di un’aritmia a rischio letale oppure ad un lutto familiare dovuto ad una malattia cardiaca ereditabile. In questi casi un adeguato supporto psicologico e’ fondamentale.

Quando la vittima e’ giovane, al di sotto dei 35 anni, l’attenzione va focalizzata soprattutto sulle cardiomiopatie (o miocardiopatie) e sulle canalopatie (in casi piu’ rari, se la vittima era portatrice di ipercolesterolemia familiare, anche su eventuale coronaropatia aterosclerotica precoce), oppure su anomalie coronariche congenite. Quando la vittima e’ di eta’ superiore ai 35- 40 anni, bisogna ricercare attentamente la presenza e l’entita’ di fattori di rischio cardiovascolare per l’aterosclerosi e quindi per la malattia coronarica aterosclerotica. Inoltre, andrebbe costruita con pazienza una genealogia comprendente tre generazioni, registrando tutti i casi di morte improvvisa e malattie cardiache, impresa non facile anche per la difficolta’ di reperire tutta la documentazione medica risalente anche a molti anni prima. I membri della famiglia che presentino sintomi suggestivi per cardiopatia dovrebbero avere la priorita’ nella valutazione. Poiche’ molte cardiopatie aritmogene ereditarie possono manifestarsi a varie eta’ della vita ed anche in forme variabili, piu’ o meno complete, gli individui piu’ giovani devono essere seguiti con regolare follow-up cardiologico ad intervalli prefissati, per aumentare le probabilita’ di cogliere le prime manifestazioni, anche subcliniche, della malattia. Quando si sospetta che la vittima di MCI fosse portatore di una cardiopatia aritmogena ereditaria, si rende necessaria un’autopsia “molecolare” con raccolta di campioni di DNA della vittima. Se il risultato e’ positivo (cioe’ conferma la presenza di malattia), ai familiari dovrebbe essere offerta la possibilita’ di sottoporsi a screening genetico predittivo. Se non e’ possibile avere campioni biologici della vittima, puo’ esser considerato uno screening molecolare mirato (da decidersi caso per caso in collaborazione con il Patologo Cardiologo Genetista) nei parenti di primo grado quando vi sia il sospetto di una malattia ereditaria in membri della famiglia. Grande importanza va sempre data, nei pazienti con documentata o sospetta aritmia, oltre che alla storia familiare anche al tipo ed all’entita’ della sintomatologia, come pure a tutte le altre variabili cliniche e strumentali utili a definire una diagnosi.

La terapia delle aritmie ventricolari intesa come prevenzione della MCI

Essa deve contemplare innanzitutto la terapia della cardiopatia sottostante, se individuabile e fattibile, come pure delle eventuali comorbidita’ presenti. Bisogna cercare di evitare il peggioramento e progressivo deterioramento di tali condizioni patologiche. La terapia puo’ essere fondamentalmente di tre tipi: farmacologica, interventistica, chirurgica; l’una non esclude le altre, a seconda dei casi. Nella terapia farmacologica bisogna conoscere approfonditamente il substrato patologico su cui si va ad agire, le proprieta’ dei farmaci che si usano, gli effetti degli stessi e di una loro eventuale combinazione sul cuore come pure i possibili effetti collaterali negativi degli stessi a seconda della situazione clinica di fronte alla quale ci si trova.

Di fronte ad aritmie ventricolari che richiedano una terapia, sintomatiche o meno, in pazienti eligibili, e’ sempre bene accertarsi che non via sia alla base di esse una coronaropatia, quindi una cardiopatia ischemica, che puo’ essere piu’ o meno manifesta dal punto di vista clinico. Qualora si scopra una coronaropatia ischemizzante , a seconda dell’anatomia coronarica le scelte possibili sono tre: farmacologica, interventistica (Angioplastica con Stent) o Chirurgica (By-pass coronarico). Spesso, rimuovendo il substrato ischemizzante, oltre a migliorare la funzionalita’ miocardica e lo stato generale del paziente, si riduce sensibilmente o si rimuove anche l’aritmia minacciosa. Altre volte e’ necessario accoppiare la scelta interventistica o chirurgica con i farmaci del caso (e comunque una terapia farmacologica del caso, vuoi antiaritmica vuoi non a seconda delle situazioni, va sempre continuata anche dopo un’eventuale intervento sulle coronarie, poiche’ la cardiopatia ischemica richiede comunque una terapia farmacologica di base). La scelta interventistica, oltre all’angioplastica coronarica, puo’ prevedere anche il tentativo di ablazione con catetere dei focolai aritmogeni ventricolari.

Nei casi piu’ gravi, in cui nessuna delle alternative di cui sopra fornisce al paziente un’adeguata protezione contro il rischio di MCI aritmica o qualora le alternative interventistico-chirurgica non siano praticabili e persistano aritmie ventricolari minacciose per la vita nonostante terapia farmacologica ottimizzata, e’ necessario ricorrere (se ne sussistono le condizioni) ad impianto di un Defibrillatore Automatico Impiantabile, che interviene risolvendo le aritmie ventricolari ripetitive potenzialmente fatali o la Fibrillazione Ventricolare (mortale se non prontamente risolta e contro la quale non esiste altra scelta che la defibrillazione.), qualora esse si verifichino.

Il Defibrillatore Impiantabile puo’ essere indicato anche come prevenzione della MCI aritmica in soggetti portatori di Cardiomiopatie o Canalopatie con profilo di rischio per MCI (profilo ricostruibile in base a variabili anamnestico-clinico-strumentali) molto elevato.

Scompenso cardiaco da disfunzione ventricolare e bradi-aritmie, Dissociazione Elettromeccanica

Anche nei casi di scompenso cardiaco avanzato da disfunzione ventricolare in cui non si riesca a controllare la situazione con terapia medica e/o interventistico-chirurgica del caso, in casi selezionati l’impianto di Defibrillatore (eventualmente combinato con Terapia di Resincronizzazione, cioe’ stimolazione programmata di ambedue i ventricoli per migliorarne la funzionalita’) e’ indicato ed opportuno.

Vi sono poi casi di malattie del circuito elettrico cardiaco che portano a rallentamenti eccessivi e blocchi di vario grado dello stimolo elettrico che, se non trattate con stimolazione elettrica artificiale (Pacemaker) possono portare a morte improvvisa da eccessivo rallentamento od arresto dell’attivita’ elettrica cardiaca.

Tra le cause di MCI vi e’ poi la Dissociazione Elettromeccanica, cioe’ l’assenza di attivita’ meccanica cardiaca pur in presenza di attivita’ elettrica organizzata, come possibile evento terminale in gravi patologie miocardiche in cui il muscolo non e’ piu’ in grado di rispondere con la contrazione allo stimolo elettrico (es. cardiomiopatie dilatative in fase terminale, gravi cardiomiopatie ischemiche con compromissione avanzata e diffusa del miocardio, rottura del cuore, severe e prolungate ipossia ed acidosi, ipovolemia estrema, embolie polmonari massive, rotture-dissecazioni aortiche, gravi versamenti pericardici con tamponamento cardiaco o comunque tamponamento cardiaco, traumi maggiori con gravi e rapide emorragie, ipotermia, tossine, marcate alterazioni della Potassiemia e della Calcemia, grave ipoglicemia, overdose di farmaci – erbe – droghe, Pneumotorace iperteso).

Miscellanea

Cardiomiopatie di vario tipo, Miocarditi (malattie infiammatorie - infettive del muscolo cardiaco), Dissezione Coronarica spontanea, Vasculiti coronariche, Valvulopatie (malattie delle valvole cardiache), Aortopatie, Endocarditi (malattie infettive dell’Endocardio, generalmente a localizzazione valvolare), Cardiopatie Congenite, Malattie Neuromuscolari, Epilessia, Sindrome delle Apnee notturne, Aritmie indotte da farmaci-erbe e sostanze Dopanti, Tossicodipendenza, Sindrome di Wolff-Parkinson-White , Insufficienza renale di medio-importante entita’ possono determinare Morte Cardiaca Improvvisa con vari meccanismi. Un’ adeguata diagnosi precoce, un adeguato trattamento ed un’adeguata prevenzione, quando possibili, di tali patologie sono fondamentali non solo per migliorare lo status cardiovascolare e globale del paziente ma anche per cercare di prevenire la MCI.

La morte cardiaca improvvisa negli atleti

La pratica regolare di un’attivita’ sportiva puo’ determinare modificazioni strutturali cardiache. Tali modificazioni possono essere di tipo adattativo o portare a complicanze cardiache. Il cosiddetto “paradosso dello Sport” e’ costituito dal fatto che, oltre agli innegabili benefici per la salute che comporta l’attivita’ fisica, uno sforzo vigoroso, strenuo e/o prolungato puo’ in alcuni individui transitoriamente aumentare il rischio di Morta Cardiaca Improvvisa o comunque di eventi cardiaci acuti anche gravi. La morte cardiaca improvvisa puo’ essere la prima manifestazione clinica di una malattia cardiovascolare potenzialmente fatale sottostante misconosciuta. La morte cardiaca improvvisa nell’atleta puo’ colpire maschi e femmine praticanti tutti i tipi di sport. Si stima che l’incidenza annuale di MCI negli atleti oscilli tra un caso su 50.000 praticanti ad uno su 200-300.000 a seconda delle casistiche mondiali. Negli U.S.A. , secondo alcune statistiche, l’incidenza, nella popolazione generale, e’ di 1 caso su 15.000 praticanti corsa a livello amatoriale-ricreativo, 1 caso su 50.000 maratoneti ed 1 caso su 100.000 atleti iscritti ad una Scuola Superiore. Studi U.S.A. hanno riportato incidenze fra 2.3 e 4.4 casi/100.000/anno. Se si fa’ riferimento alla popolazione generale (quindi anche non praticante sport regolarmente) degli U.S.A., 1-2 persone su 1000 muoiono per MCI, con un totale approssimativo di circa 325.000 decessi negli adulti ogni anno. I Neri hanno un rischio di MCI piu’ elevato dei Bianchi (negli U.S.A, sono state riportate incidenze di 5,6 casi/100.000/anno), mentre i maschi sono notevolmente piu’ a rischio delle femmine (rapporto 9:1). Nella regione Veneto, in un follow-up di 26 anni (dal 1979 al 2004) , si e’ notato che, dopo e grazie all’introduzione di un rigoroso screening diagnostico sistematico su scala nazionale pre-partecipazione negli atleti, vi e’ stato un notevole (89%) calo dell’incidenza annuale di MCI negli atleti (da 3,6 casi/100.000/anno nel periodo pre-screening a 0,4/100.000/anno nel periodo 2003-2004).

Dal punto di vista eziologico, le cause piu’ frequenti di MCI nei giovani atleti sono le Malattie Aritmogene Ereditarie-Genetiche (Cardiomiopatie di vario tipo, Canalopatie) e le Malattie Coronariche (sia congenite che acquisite-queste ultime in particolare dopo i 35-40 anni). Oltre i 35 anni, nell’80% dei casi la cause di MCI e’ la coronaropatia aterosclerotica. Negli atleti piu’ giovani di 35 anni, invece, le cause piu’ comuni di MCI possono essere suddivise in tre gruppi: cardiopatie strutturali (cioe’ caratterizzate da anomalie strutturali congenite od acquisite del cuore: cardiomiopatie-ipertrofica, dilatativa, cardiomiopatia o displasia ventricolare destra aritmogena, anomalie congenite delle coronarie, dissezione-rottura aortica nel contesto di sindrome di Marfan od altre malattie del connettivo, valvulopatie), anomalie cardiache elettriche (Sindromi di Wolff-Parkinson-White, del QT lungo congenito, di Brugada e Tachicardia Ventricolare Catecolaminergica Polimorfa) ed infine altre anomalie cardiache acquisite (commotio cordis da traumi cardiaci, miocarditi, droghe e sostanze dopanti e, piu’ raramente, malattia aterosclerotica coronarica prematura -principalmente nei portatori di gravi ipercolesterolemie familiari).

L’evento finale e letale piu’ frequente di MCI negli atleti e’ rappresentata dalle Aritmie Ventricolari Maligne(AV). Se da una parte, infatti, nell’atleta, vi sono delle modificazioni elettrocardiografiche che possono essere considerate come “fisiologiche” e secondarie ad adattamento cardiaco allo sport protratto, dall’altra si possono manifestare talora dei disturbi del ritmo cardiaco (Aritmie) patologici, che in casi estremi possono portare ad arresto cardiaco e MCI. La Tachicardia Ventricolare (TV) sfociante in Fibrillazione Ventricolare (FV) e’ la piu’ comune di tali aritmie, spesso preceduta anche per periodi di tempo piu’ o meno prolungati da Extrasistolia Ventricolare (EV). Poiche’ le Aritmie Ventricolari prodromiche a TV e FV possono spesso non manifestarsi soggettivamente nell’atleta od essere interpretate dallo stesso come disturbi non cardiaci, e’ di fondamentale importanza che, di fronte al riscontro spesso casuale di Extrasistoli Ventricolari nell’ECG di base, il soggetto venga sottoposto ad adeguato inquadramento clinico-strumentale globale per valutare il meglio possibile le caratteristiche prognostiche di tali Aritmie.

Come sopra detto, le modificazioni strutturali del cuore in seguito a sport continuativo possono essere fisiologiche (cioe’ espressione dell’adattamento cardiaco al cronico aumento di lavoro) o patologiche. Inoltre, bisogna tener presente che una patologia cardiaca piu’ o meno latente puo’ esser gia’ presente di base e divenire piu’ conclamata con la pratica sportiva.

Poiche’ il cuore e’ un muscolo cavo, esso puo’ dilatarsi e/o aumentare di spessore (ipertrofizzarsi) con l’esercizio fisico regolare e continuativo. L’entita’ di tali modificazioni adattative dipende non solo dal tipo di sport svolto ma anche da caratteristiche genetiche intrinseche del soggetto. Tali cambiamenti strutturali tendono a ridursi progressivamente ed anche a scomparire, in periodi di tempo piu’ o meno lunghi a seconda dei casi, col detraining fisico, cioe’ con la sospensione dell’attivita’ sportiva. Il detraining, fra l’altro, e’ spesso un ottimo mezzo diagnostico per distinguere, in casi dubbi, se le modificazioni strutturali cardiache di fronte alle quali ci troviamo siano fisiologicamente secondarie (cioe’ dovute alla pratica sportiva) o primitive (cioe’ legate a patologie primitive del muscolo ed/od ad adattamenti patologici del cuore alla pratica sportiva). Nel primo caso, infatti, esse col tempo tenderanno gradualmente a ridursi significativamente ed anche a regredire, mentre nel secondo caso non regrediranno e tutt’al piu’ potranno ridursi lievemente.

E’ di fondamentale importanza che il Cardiologo sappia distinguere, nell’elettrocardiogramma, le modificazioni “normali” da adattamento allo sport da quelle patologiche. D’altra parte, l’ECG puo’ essere normale anche in portatori di gravi patologie ereditarie-genetiche aritmogene (canalopatie) la cui manifestazione elettrocardiografica puo’ essere intermittente.

Di altrettanto grande importanza, come primo tassello della Visita Cardiologica, e’ l’anamnesi: anche in presenza di un ECG normale, una storia familiare di morte improvvisa in eta’ giovanile o relativamente giovane dovra’ indurre ad approfondimenti del caso. Oltre i 35 anni la causa piu’ frequente di morte cardiaca improvvisa, come gia’ detto, e’ la coronaropatia aterosclerotica, che puo’ essere anche favorita da fattori genetici e mutazioni genetiche familiari, oltre che dai consueti fattori di rischio cardiovascolare maggiore noti.

Altre cause di morte cardiaca improvvisa nell’atleta, anche in giovane o giovanissima eta’, possono essere le cardiomiopatie (o miocardiopatie), in primis quella ipertrofica, le canalopatie (alterazioni congenito-ereditarie-genetiche dei canali ionici della cellula miocardica che provocano squilibri elettrici e possono portare ad aritmie ventricolari maligne con arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare), la displasia ventricolare destra aritmogena, le anomalie coronariche congenite, le valvulopatie importanti, la commotio cordis (traumi toracici con coinvolgimento cardiaco).

Non bisogna poi dimenticare il ruolo delle sostanze dopanti-stimolanti, il cui uso e’ purtroppo molto diffuso tra gli atleti a tutti i livelli di competizione, nel determinare o favorire la morte cardiaca improvvisa. Le sostanze piu’ comunemente in uso sono la caffeina (a dosi molto elevate, non “fisiologiche”), la pseudoefedrina, l’efedrina (Amfetamine, Beta.stimolanti), la cocaina, psicostimolanti che aumentano la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa a livelli patologici ponendo cosi’ l’atleta a rischio di gravi complicanze cardiache. Vi sono poi molte altre sostanze dopanti che aumentano la performance fisica atletica, tra cui gli ormoni anabolizzanti, i diuretici ed i beta-bloccanti, l’EPO, il Cobalto, i modulatori metabolico-ormonali (es. Meldonio, Corticosteroidi, Insulina ed Insulinomimentici, Tiroxina) che con vari meccanismi possono provocare gravi conseguenze a livello cardiaco. Il “rimodellamento negativo” (= patologico) del cuore secondario all’uso di sostanze che aumentano la performance atletica e’ dovuto ad effetti negativi sia diretti che indiretti delle stesse. Gli effetti diretti sono l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie (che loro volta aumentano il rischio di aterosclerosi coronarica), l’ipertrofia dei miociti (= cellule miocardiche), la fibrosi interstiziale del tessuto miocardico; quelli indiretti sono l’ottenimento di prestazioni fisiche “supernormali-superfisiologiche” con il rischio che l’atleta superi i propri limiti fisiologici senza accorgersene e sottoponga il proprio cuore a stress eccessivo e dannoso, il raggiungimento di un rimodellamento (= dilatazione-ipertrofia, in definitiva ingrandimento cardiaco) estremo, la produzione di danno miocardico da sforzo ed ancora la fibrosi interstiziale. Tutto cio’ puo’ portare a gravi conseguenze cliniche (aumentato rischio di aritmie, scompenso cardiaco e morte improvvisa cardiaca).

L’incidenza di morte improvvisa cardiovascolare nei giovani atleti competitivi puo’ sostanzialmente diminuire con l’applicazione su larga scala di uno screening diagnostico cardiologico pre-partecipazione sistematico , in quanto cio’ puo’ consentire di identificare precocemente patologie potenzialmente letali asintomatiche, di cui l’individuo puo’ essere inconsapevolmente portatore, e/o comportamenti scorretti – fattori di rischio e cosi’ via.

09/04/2017

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Virchows Arch. 2012 Mar;460(3):309-18. doi: 10.1007/s00428-011-1173-z. Epub 2012 Feb 4.
Sudden cardiac death caused by coronary vasculitis.

 

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