Questo sito utilizza i cookie per migliorare la tua esperienza di navigazione. Continuando a visitare il sito ne accetti l'uso.    Più informazioni  

 Ok 
 
Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Novità dal Congresso dell’American College of Cardiology (24-27/3/2012)

Un nuovo antiaggregante piastrinico: il Voraxapar

Questo nuovo farmaco è stato comparato col placebo in pazienti con malattia aterosclerotica (precedente infarto miocardico, precedente ictus ischemico, arteriopatia obliterante cronica periferica) stabile. Esso agisce sul principale recettore piastrinico per la Trombina, inibendo quindi il legame Trombina-Piastrina. La maggior parte dei pazienti trattati con Voraxapar erano già in trattamento con altri antiaggreganti “tradizionali” (Aspirina e/o Tienopiridine). Scopo dello Studio (“TRA 2P – TIMI 50”) era quello di verificare se l’aggiunta del Voraxapar al trattamento già in corso potesse ridurre gli eventi avversi cardiovascolari (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus ischemico, necessità di rivascolarizzazione miocardica urgente).

Nel Gennaio 2011 il Comitato Organizzativo e di Vigilanza dello Studio ha raccomandato l’interruzione del trattamento con Voraxapar nei pazienti con precedente ictus, a causa di un aumento delle emorragie intracraniche. Lo Studio è stato quindi continuato nelle altre due categorie di pazienti (pregresso infarto miocardico ed arteriopatia periferica). Un altro gruppo di pazienti in cui il Voraxapar non ha dimostrato alcun beneficio era quello dei soggetti con peso corporeo inferiore ai 60 Kg (eccessivo rischio emorragico, in particolare di emorragie cerebrali).

I risultati dello Studio hanno evidenziato che, nei pazienti con Malattia aterosclerotica stabile il Voraxapar riduce gli eventi ischemici a prezzo peraltro di un aumento delle emorragie, in particolare di quelle più pericolose e potenzialmente letali, cioè le intracraniche in pazienti con pregresso ictus. Sembra esservi invece un rapporto rischio-beneficio ancora favorevole nei pazienti con pregresso infarto miocardico, pur se anch’essi gravati da un aumento delle emorragie.

Questi dati confermano un’ovvia ipotesi, cioè che più si aumenta una terapia antitrombotica-anticoagulante, più aumenta il rischio di emorragie anche importanti. Un’eccessiva “aggressività” nella profilassi antitrombotica dei pazienti portatori di Stents coronarici non deve essere a scapito di rischio eccessivo di emorragie.

Fonte: Morrow DA et al.: “TRA 2P-TIMI 50: Thrombin Receptor Antagonist In Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events – Thrombolysis in Myocardial Infarction 50”. ACC 2012, March 24.


Verifica dell’efficacia di un doppio trattamento antiaggregante piastrinico di durata ridotta (3 mesi anzichè 12) in pazienti con Stents coronarici medicati con Zotarolimus.

Scopo dello Studio (“RESET”) è stato quello di verificare se un doppio trattamento antiaggregante piastrinico di ridotta durata (3 mesi) in pazienti portatori di Stents coronarici medicati a rilascio di Zotarolimus fosse non inferiore, come efficacia, rispetto al duplice trattamento antiaggregante di durata tradizionale (12 mesi) in pazienti portatori di altri tipi di Stents coronarici medicati, ad un anno dalla procedura. Nei due gruppi, veniva valutata l’incidenza di morti cardiovascolari, infarti miocardici, trombosi di stent, necessità di rivascolarizzazione del vaso malato, emorragie. Sono stati esclusi in partenza dallo studio i pazienti più “a rischio”, cioè quelli con storia di accidente cerebrovascolare, arteriopatia periferica, malattia tromboembolica, trombosi di stent, disfunzione ventricolare sinistra, restenosi od occlusione di stent, stenosi del tronco comune della coronaria sinistra, shock cariogeno, infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST entro le 48 ore dall’esordio dei sintomi, importante disfunzione epatica e/o renale. Si tratta quindi di un gruppo di pazienti molto selezionato, che, come spesso accade negli Studi clinici, non rispecchia il polimorfo “mondo reale” dell’insieme di pazienti con cui si ha a che fare nella realtà quotidiana.

I risultati dello Studio hanno dimostrato che nei pazienti che ricevevano Stents a rilascio di Zotarolimus e 3 mesi di duplice terapia antiaggregante, la somma complessiva degli eventi cardiovascolari avversi ad un anno dalla procedura era simile a quella del gruppo “tradizionale”. Lo Studio presenta peraltro diversi limiti: i pazienti del gruppo di controllo venivano trattati con tre diversi tipi di stents medicati, il che limita la possibilità di generalizzare i risultati ; l’intervallo temporale di un anno non consente di stabilire se l’efficacia si mantenga anche al dì là di esso (es., incidenza di trombosi di stent molto tardiva); poichè i pazienti a rischio molto elevato venivano esclusi in partenza dalla randomizzazione, i risultati dello studio non possono essere trasferiti e generalizzati facilmente all’intera popolazione del “mondo reale”.

Lo Studio “RESET” apre comunque interessanti prospettive nei pazienti che, se da una parte si gioverebbero di Stents medicati, dall’altra presentano un elevato o medio-elevato rischio emorragico, come pure in quelli che, dopo pochi mesi dal posizionamento dello stent, necessitino di intervento chirurgico, nei pazienti con scarsa “compliance alla terapia (es. pazienti anziani), nei pazienti ad elevata probabilità di inattesa chirurgia non cardiaca e/o procedure interventistiche a pochi mesi dal posizionamento dello stent ed infine nei pazienti giudicati a basso rischio di trombosi di stent.

Fonte: “Real Safety and Efficacy of a 3-Month Dual Antiplatelet Therapy Following Zotarolimus-Eluting Stent Implantation” ACC, March 24, 2012.
 

Studio “ASCERT” sulla sopravvivenza dei pazienti portatori di coronaropatia multi-vasale con comparazione di quelli sottoposti a by-pass coronarici con quelli sottoposti ad Angioplastica Coronarica con impianto di Stent.

Lo studio indica che l’intervento cardochirurgico di by-pass coronarico sembra apportare una miglior percentuale di sopravvivenza a lungo termine rispetto agli interventi percutanei (Angioplastica coronarica) nei pazienti con malattia coronarica multi vasale. Si tratta di uno studio molto ampio, che ha analizzato la sopravvivenza di 190.000 pazienti negli U.S.A., tra il 2004 ed il 2008, utilizzando dati di appositi registri Nazionali. Dallo studio è emerso che i pazienti sottoposti ad Angioplastica coronarica hanno avuto una maggior incidenza di morte nei primi 4 anni dopo l’intervento rispetto a quelli che hanno optato per l’intervento cardochirurgico di by-pass coronarico (rispettivamente 20,8% contro 16,41%). Gli Autori ribadiscono che il loro studio è il più vasto-omnicomprensivo che sia mai stato fatto negli U.S.A., in quanto comprende non solo una popolazione di uno o più Centri o di uno Stato, bensì di tutti gli U.S.A.. Combinando i dati provenienti da parecchi “Database”, gli Autori hanno riscontrato che la sopravvivenza , in questo tipo di pazienti, era migliore con la cardiochirurgia che non con l’interventistica percutanea. Anche le più recenti Linee Guida dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association confermano la superiorità dell’intervento cardochirurgico di by-pass coronarico rispetto alla terapia medica e/o all’interventistica percutanea nei pazienti portatori di stenosi critica del tronco comune della coronaria sinistra e/o di malattia critica dei tre vasi coronarici principali. Resta comunque il fatto che, nel singolo caso, la decisione se ricorrere ad intervento cardochirurgico od interventistica percutanea vada presa, volta per volta, collegialmente da una “Squadra del Cuore”, composta da Cardiologi clinici, Cardiologi Interventisti (che eseguono angioplastiche con impianti di stents) e Cardiochirurghi, per valutare nel modo migliore possibile se, nel singolo caso, sia più conveniente ricorrere all’uno od all’altro intervento, anche a seconda delle condizioni cliniche e del profilo di rischio operatorio del paziente, il quale, a sua volta, andrebbe coinvolto nella decisione, una volta presentatigli tutti gli aspetti pro-e contro le due scelte.

Fonte: Weintraub WS et al.”Comparative Effectiveness of Revascularization Strategies” March 27, 2012. Citation: New Engl. J. Med. 2012, Mar 27 (Epub ahead of print). ASCERT: Final Results From the ACCF-STS DataBase Collaboration on the Comparative Effectiveness of Revascularization Strategies.


Una più precoce attenzione verso i valori di LDL può essere benefica

(n.d.r.: non dimenticare la Genetica ed il fatto che ciò che sappiamo è sempre inferiore a ciò che non sappiamo)
Cominciare a mantenere bassi livelli di Colesterolemia LDL ad età più basse di quelle in cui si inizia di solito a consigliare tale prevenzione può produrre sostanziali benefici nella prevenzione delle malattie coronariche. Secondo studi genetici, le persone che possiedono una predisposizione genetica ad avere, sin dalla nascita, valori di LDL bassi, presentano una significativa riduzione di andare incontro, nel corso della vita, a coronaropatie aterosclerotiche. Per contro, pazienti che iniziano terapia con Statine ad un’età media di 63 anni e raggiungono gli stessi livelli di LDL del gruppo precedente, hanno una percentuale di riduzione del rischio coronarico significativamente inferiore rispetto a quelli del primo gruppo. I pazienti trattati con Statine, per poter raggiungere il grado di riduzione di rischio coronarico dei pazienti del primo gruppo, necessitano di una riduzione delle LDL tre volte maggiore rispetto a quella dei pazienti geneticamente predisposti ad avere bassi livelli di LDL sin dalla nascita. I Ricercatori concludono perciò che i benefici clinici derivanti dall’abbassamento della Colesterolemia LDL dipendono sia dal momento di inizio, nella vita, della terapia, dalla sua costanza o meno e dall’entità della riduzione delle LDL; una prolungata esposizione a bassi livelli di LDL che inizi precocemente nella vita è sostanzialmente più efficace, nel ridurre il rischio di eventi coronarici, che non l’iniziare a ridurre i livelli di LDL ad età più avanzate, quando già l’aterosclerosi coronarica si è sviluppata. Questo non significa, ovviamente, che i bambini non geneticamente predisposti ad avere le LDL basse debbano assumere Statine, in quanto ciò provocherebbe più danni che benefici. Si tratta semplicemente di un richiamo, una sottolineatura del fatto che mantenere, sin dall’età infantile, corrette abitudini alimentari ed una corretta abitudine all’esercizio fisico aiuta la popolazione a mantenere, durante la vita, livelli di Colesterolemia LDL più bassi, riducendo così il rischio coronarico ed aterosclerotico cardiovascolare in generale. Ovviamente, rimane intatto il benefico e significativo effetto, ormai largamente provato da tempo, dell’abbassamento (quando necessario) dei valori di LDL con Statine in età media e/o avanzata; rimane quindi intatta l’indicazione a Statine in questi casi, per abbassare il rischio cardiovascolare sia in prevenzione secondaria che primaria. Tuttavia, anche nei pazienti trattati con Statine rimane una certa percentuale di rischio. Gli Autori dello Studio sostengono che il fatto di avere bassi valori di LDL sin da età di vita precoci possa ridurre questa percentuale residua di rischio. D’altra parte, poichè una vasto Studio clinico coinvolgente soggetti giovani ed asintomatici seguendoli per decine d’anni non sarebbe fattibile, i Ricercatori hanno condotto una serie di Studi Mendeliani o naturalmente randomizzati e controllati.

Questo importante Studio richiama l’attenzione sull’opportunità, in termini di salute pubblica, di adottare sin dall’età infantile corretti stili di vita (alimentazione completa ma non sbilanciata, quantitativamente e qualitativamente corretta; esercizio fisico adeguato per le varie età, piacevole, non stressante ma costante) per aumentare le probabilità di mantenere, durante la vità, livelli di LDL più bassi di quanto non sarebbero in assenza di tali misure. Per quelle persone che, a partire dalla seconda decade di vita, non riescono a mantenere livelli di LDL ideali o comunque accettabili, gli Autori sostengono che (sempre a partire da questa età) si può cominciare a prendere in considerazione l’aggiunta di farmaci che prevengano la formazione della placca aterosclerotica, per ridurre il carico globale di malattie aterosclerotiche nella popolazione.

Un altro dato importante che emerge da questo Studio è la conferma che il nostro destino , dal punto di vista della salute, è legato non solo fattori “ambientali” (stile di vita, fattori di rischio cardiovascolare noti e correggibili), ma anche a fattori genetici. Sicuramente, come del resto in tutti i campi della vita, sono più le cose che non conosciamo di quelle che conosciamo. Sono perciò da evitare certi atteggiamenti di eccessiva “autorassicurazione” , “autogestione” ed “autodiagnosi” sul proprio futuro che si vanno sempre più diffondendo nella popolazione (tipo “mangio poco, evito i grassi, faccio jogging o comunque esercizio fisico quotidiani, non fumo…..quindi (?) vivrò a lungo , il mio rischio di accidenti cardiovascolari è basso e non ho bisogno di sottopormi periodicamente a controlli cardiovascolari clinico-strumentali”). Se infatti da una parte tali abitudini di vita (purchè non spinte al “fanatismo”) sono certamente utili nel ridurre il profilo di rischio cardiovascolare del soggetto, dall’altra è altrettanto vero che 1) i fattori genetici giocano un ruolo importante, se non fondamentale, nel determinismo delle malattie, 2) conosciamo ancora molto poco di tali fattori e comunque non sarebbe fattibile che milioni di persone in giovane o relativamente giovane età fossero soposte a screening genetico 3) anche se conoscessimo un fattore genetico prognosticamente sfavorevole, la ricerca non èancora in grado di mutarne (con adeguato profilo di sicurezza per il paziente) tutto l’estremamente complesso e mal o non conosciuto processo che porta dal “genotipo” al “fenotipo”, cioè all’espressione somatico-clinica di un gene 4) Vi sono probabilmente altri fattori di rischio cardiovascolare (oltri a quelli ben noti e “tradizionali”, come fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemie….) che non conosciamo e verso i quali la ricerca si sta orientando 5) L’età, di per se stessa, anche in assenza di altri fattori di rischio maggiori identificabili, costituisce un importante fattore di rischio.
è bene perciò che, anche se si seguono tutti i consigli sia igienico-dietetici che eventualmente farmacologici per ridurre il rischio cardiovascolare secondo “ciò che si conosce” al momento attuale, ci si sottoponga periodicamente sia a visite cardiologiche che ad esami strumentali cardiologici del caso prescritti dal Cardiologo (es. eco-color-Doppler carotideo alla ricerca di placche aterosclerotiche sino a quel momento “silenti”, test da sforzo, ecocardiogramma) soprattutto a partire dai 50 anni , evitando eccessive “autosicurezze”, poichè le sorprese negative sono sempre in agguato e non sempre, purtroppo, si “fanno annunciare”.

Fonti: Ference B. et al.:”Mendelian randomized controlled trial of long-term reduction in low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life” ACC 2012, Abstr. 306-8.


Un nuovo farmaco per abbassare l’ipercolesterolemia primaria

è stato studiato un nuovo farmaco, un anticorpo monoclonale (cioè un anticorpo prodotto da un solo tipo di linea cellulare proveniente da un solo tipo di cellula immunitaria, quindi un clone cellulare; dato un qualsiasi antigene – cioè la sostanza da combattere- è possibile creare uno o più anticorpi monoclonali in grado di legare specificamente un suo determinante antigenico). Ogni specifico anticorpo riconosce un suo specifico determinante antigenico (epitopo) ed è prodotto da uno specifico Linfocita B, che viene isolato e coltivato in vitro per produrre un singolo anticorpo monoclonale (=monospecifico). L’anticorpo in questione è il SAR 236553, che è in grado di legarsi (neutralizzandola) ad una siero proteina enzimatica (PCSK9) la quale aumenta i livelli ematici di LDL-C (= Colesterolo LDL) legandosi ai recettori delle LDL; tale anticorpo è stato testato nei pazienti con Ipercolesterolemia primaria, già in trattamento con Atorvastatina. I risultati di questo Studio indicano che SAR 236553, appunto l’ anticorpo monoclonale contro i recettori delle LDL, determina una significativa riduzione dei livelli di LDL-C in pazienti con Ipercolesterolemia primaria (familiare) che erano già precedentemente in terapia con Atorvastatina. L’effetto del nuovo farmaco sembra dose-dipendente, in quanto aumenta con l’aumentare della dose dello stesso. L’incidenza di effetti collaterali era bassa. Il “messaggio” dello Studio è che l’inibizione di PCSK9 rappresenta una nuova potente arma per abbassare i livelli ematici di LDL. Se ciò possa influenzare o meno significativamente l’incidenza di eventi cardiovascolari, sarà da stabilire attraverso ampi successivi Studi clinici mirati.

Fonte: McKenney J. Et al.: Safety and Efficacy of a Monoclonal Antibody to Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Serine Protease, SAR236553/REGN7 27, in Patients with Primary Hypercholesterolemia Receiving Ongoing Stable Atorvastatin Therapy. ACC 2012, March 26. Epub ahead of Print on J.A.C.C.


Gli svenimenti da sincope neuromediata possono essere ridotti drasticamente dal pacemaker cardiaco artificiale

Vi sono soggetti che in particolari condizioni (es. stress emotivo – vista del sangue, prelievi di sangue, emozioni intense, situazione di paura-, stazione eretta prolungata, stazione eretta in ambienti caldi e/o sovraffollati, minzione notturna in ortostatismo, pasti eccessivi con senso di ingombro epigastrico, indigestioni), a causa di una loro labilità neurovegetativa intrinseca (costituzionale, genetica) vanno incontro a svenimenti dovuti ad eccessive ed improprie scariche nervose del sistema nervoso autonomo, cioè quello indipendente dalla nostra volontà, oppure a riflessi nervosi autonomi abnormi a partenza dagli organi interni (es. apparato gastrointestinale). Tali svenimenti possono essere dovuti ad eccessivo rallentamento del cuore (forma “cardioinibitoria”), ad eccessiva vasodilatazione periferica con eccessivo calo pressorio ed ipoperfusione cerebrale (forma “vaso depressiva”) oppure ad una combinazione delle due forme. L’insieme di questi quadri viene denominato “sincopi (o pre-sincopi, se non vi è completa perdita di coscienza) neuromediate” . Tali sincopi o presincopi, pur se apparentemente secondarie a fattori abbastanza banali, possono divenire pericolose in base A) alla situazione in cui si verificano (es. guide dell’autovettura, caduta a terra con trauma cranico….) B) ad un’eventuale malattia cardiaca sottostante che ne accentui le conseguenze negative. Questa patologia, inoltre, peggiora sensibilmente la qualità di vita dei pazienti. Nello studio presentato a Chicago, è stato dimostrato che il pacemaker cardiaco artificiale riduce significativamente (anche se non annulla) l’incidenza di sincopi neuromediate. I pazienti che beneficiano maggiormente del pacemaker sono quelli con significativi rallentamenti cardiaci (asistolia) durante le crisi e quelli in età più avanzata (lo studio ha arruolato pazienti oltre i 40 anni, con età media di 63 anni, in quanto in precedenti studi si è visto che in pazienti giovani con sincope neuromediata l’efficacia del Pacemaker cardiaco artificiale è meno evidente). Il Pacemaker deve essere bicamerale, cioè stimolare sia in atrio che in ventricolo. Essenziale, per l’indicazione o meno ad impianto di Pacemaker, è l’uso del “Loop Recorder”, cioè di un dispositivo di piccole dimensioni che viene impiantato per via sottocutanea nella parte superiore del torace mediante una procedura chirurgica semplice e minimamente invasiva, che controlla costantemente il ritmo cardiaco (cioè l’ECG) (come una “sentinella” perennemente in azione di sorveglianza) e lo memorizza, identificando le anomalie del ritmo cardiaco inclusi gli eccessivi rallentamenti di cui sopra. Quando si verifica uno svenimento, il paziente od un familiare o comunque chi sia presente ed adeguatamente istruito in materia dovrebbe premere un pulsante o comunque saper riferire, in un secondo momento, all’atto della visita cardiologica, l’orario in cui si è verificata la sincope o la presincope, in modo da consentire, a chi leggerà il tracciato, di stabilire che in quel momento si è verificato lo svenimento e quindi di valutare se lo svenimento sia dovuto ad un’aritmia presente in quel momento o meno. Il Monitor cardiaco impiantabile può anche essere programmato in modo da registrare automaticamente le anomalie del ritmo cardiaco. Esso ha il vantaggio di poter essere lasciato in sede anche per periodi di tempo prolungati, permettendo di cogliere aritmie che in altro modo non sarebbe stato possibile rilevare. Lo si può lasciare in sede anche dopo l’impianto del pacemaker, per verificare il rapporto tra crisi del paziente ed interventi del Pacemaker stesso. Altre metodiche (meno sensibili del Loop recorder ma più facilmente attuabili nella pratica quotidiana) per individuare sincopi neuro mediate sono il Tilt-test , l’ECG dinamico secondo Holter ed il Cardiotester (manovre o dispositivi questi esterni, non interni come il Loop-recorder, ed utilizzabili per periodi di tempo più limitati).

Fonti: “Pacemaker therapy for patients with neurally –mediated syncope and documented asystole: a randomized controlled double-blind trial”. ACC 2012, March 28.
“Cos’è il monitor cardiac impiantabile?”- Medtronic Italy – www.Medtronic.it
 

Parole chiave: American College of Cardiology, antiaggregante piastrinico, Voraxapar, Stents coronarici, Zotarolimus, Studio “ASCERT”, coronaropatia multi-vasale, Colesterolemia LDL, ipercolesterolemia, sincope neuromediata, pacemaker cardiaco

 

Copyright © 2009 - 19 SACS
Informativa sulla Privacy e l'utilizzo dei cookies