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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Le placche aterosclerotiche coronariche possono ridursi o regredire con terapia farmacologica ?

Una delle domande più frequenti (se non la più frequente) che un paziente pone al Cardiologo quando questi gli dice che le sue arterie sono “incrostate” (per usare un termine alla portata di tutti) di placche aterosclerotiche è la seguente: ”C’è qualche modo per ridurle od eliminarle (senza bisogno di ricorrere al Chirurgo, a meno che non ce ne siano le indicazioni)?”. In molti casi la risposta è “Sì: con le Statine” (che comunque vanno assunte comunque, in caso di aterosclerosi – salvo controindicazioni od intolleranza alle stesse-, anche nei casi in cui la riduzione o regressione farmacologica delle placche sia molto improbabile od impossibile). La Statine sono uno dei maggiori gruppi di farmaci che hanno rivoluzionato positivamente la Medicina (come ad esempio Penicillina, Aspirina, Beta-bloccanti, Diuretici e così via). Esse agiscono fondamentalmente in due modi: inibendo la sintesi di Colesterolo a livello epatico e, direttamente sulla placca, “stabilizzandola”, cioè riducendo le probabilità che essa divenga “instabile” (cioè che si fissuri, laceri o rompa, portando così a trombosi della coronaria con tutte le conseguenze possibili ad esse connesse –angina pectoris, infarto miocardico, aritmia, scompenso cardiaco, morte improvvisa).
Quest’ultima azione di stabilizzazione della placca è indipendente dai livelli di colesterolemia, per cui il paziente portatore di placche aterosclerotiche coronariche deve rendersi conto che la Statina va continuata anche dopo la –sperabile- normalizzazione dei valori di Colesterolemia, in quanto il suo effetto protettivo sui fenomeni ischemici (ischemia= ridotto apporto di sangue-ossigeno al muscolo cardiaco) si esplica anche attraverso la “stabilizzazione” della placca di cui sopra. Ma gli effetti positivi delle Statine non si limitano solo alla riduzione della colesterolemia (in particolare del colesterolo “cattivo”, cioè delle LDL) ed alla stabilizzazione delle placche: in molti casi esse possono determinare anche una riduzione della “massa” della placca od addirittura una sua regressione; ciò si verifica più facilmente se le placche sono “giovani”, cioè di abbastanza recente formazione e non calcifiche (le placche “vecchie” e calcificate sono più difficilmente riducibili). L’insieme di questi effetti benefici delle Statine giustifica come esse abbiano significativamente ridotto l’incidenza di malattie cardiovascolari ischemiche. Poichè nella formazione della placca aterosclerotica influiscono diversi fattori (lesione dell’endotelio vascolare, infiltrazione di colesterolo LDL, infiammazione, proliferazione di cellule muscolari liscie della parete arteriose e di Collagene), il fatto che le Statine agiscano beneficamente su tutti questi fattori negativi giustifica il loro impatto positivo sull’incidenza e l’evoluzione delle malattie cardiovascolari ischemiche. Molti Studi hanno dimostrato la capacità delle Statine sia di stabilizzare le placche aterosclerotiche rallentandone la crescita e riducendo le probabilità di una loro instabilizzazione, sia di ridurne la massa che, in alcuni casi, di farle regredire. Per molti anni l’unico metodo di studiare direttamente le coronarie è stata la coronarografia, che peraltro è una “luminografia”, cioè consente di vedere solo il lume interno delle coronarie e non permette di studiare la parete nelle stesse nè composizione- struttura- volume delle placche aterosclerotiche parietali. L’unica alternativa erano gli studi anatomo-istopatologici, effettuati su frammenti di coronarie prelevate chirurgicamente od all’autopsia. Comunque, anche con coronarografia è stata dimostrata la capacità delle Statine di ridurre il grado di stenosi (= restringimento del vaso) determinato dalle placche aterosclerotiche. L’Angioscopia coronarica ha consentito di studiare la fisiopatologia delle sindromi coronariche acute, permettendo lo studio dell’endotelio e delle componenti superficiali della placca aterosclerotica, la visualizzazione di eventuali ulcerazioni della stessa e di trombosi sovrapposta. Inoltre, le placche con più alto rischio di rottura appaiono gialle e translucide; è verosimile che il colore giallo sia dovuto alla presenza e quantità di grassi all’interno della placca e che l’aspetto translucido sia dovuto alla sottigliezza della placca fibrosa che riveste la placca (quanto più e sottile, tanto più facilmente si può fissuare-lacerare-rompere). La tecnica angioscopica ha peraltro diversi limiti, sia tecnici che anche di studio morfologico (permette solo di studiare le componenti superficiali della placca e non consente di effettuare un’analisi quantitativa della stessa), che ne hanno frenato l’utilizzo in forma diffusa. L’introduzione nella diagnostica degli Ultrasuoni Intravascolari (IVUS) ha permesso di studiare meglio con Ultrasuoni dall’interno del vaso le placche, dimostrando anche che vi possono essere placche diffuse e coinvolgenti lunghi segmenti del vaso, non evidenti o solo scarsamente evidenti alla coronarografia in quanto scarsamente o per nulla “sporgenti” all’interno del vaso (molti cosiddetti “Infarti a coronarie normali” sono in realtà infarti in cui la coronarografia tradizionale non è stata in grado di “vedere” la placca parietale coronarica che ha poi determinato l’infarto). Con l’IVUS, oltre alla caratterizzazione qualitativa delle placche, si può studiare anche il loro volume e, attraverso studi seriati, si può studiare l’effetto delle Statine sia sulla composizione delle placche che sul loro volume. Recentemente è stata introdotta una nuova tecnica ancor più sofisticata e precisa dell’IVUS, l’OCT (Optical Coherence Tomography, Tomografia a Coerenza Ottica) intracoronarica; si tratta di una tecnica che genera immagini ad alta risoluzione delle lesioni coronariche, basandosi sull’utilizzo di un fascio di luce e sulla riflessione della stessa da parte delle superfici che vengono incontrate. Con questa tecnica si ottiene un miglioramento della risoluzione delle immagini, rispetto all’IVUS, notevole. L’OCT permette sia di studiare strutture molto piccole (non valutabili con l’IVUS) sia di ottenere una miglior caratterizzazione tissutale della composizione della placca (ateroma lipidico-cioè parte “grassa” della placca-, componente infiammatoria, capsula fibrosa che riveste la placca ed eventuali sue lacerazioni-fissurazioni, eventuali trombi sovrapposti e così via). Possono essere effettuati calcoli precisi per determinare il volume della placca, lo spessore della placca fibrosa che riveste la placca (quanto più spessa è tanto più stabile è la placca) ed il volume della componente lipidica. La tecnica OCT presenta anch’essa, peraltro, dei limiti, che si spera col passare del tempo vengano superati; essa inoltre non è ancora diffusa su larga scala. Un’altra metodica di studio delle placche è l’AngioTAC coronarica multistrato, molto sensibile nell’identificare le placche coronariche, meno precisa peraltro (almeno allo stato attuale ) di coronarografia ed IVUS nella quantificazione delle stesse; per una più dettagliata descrizione delle potenzialità di tale metodica, vedi “Limiti della Coronarografia”). Un dato su cui concordano gli Studi effettuati è che, se si vogliono aumentare le probabilità di ridurre il pool lipidico ed il volume della placca o comunque di stabilizzarla e di ridurre gli eventi cardiovascolari, bisogna intervenire il più precocemente possibile e con elevate dosi di Statine, o comunque con la massima dose tollerata dal paziente, cioè la terapia deve essere il più aggressiva possibile. Tanto più le placche sono ricche di lipidi (Colesterolo), tanto più è probabile che una terapia intensiva con Statine riduca il volume della massa lipidica e quindi della placca. Inoltre, sì è visto che la terapia aggressiva con Statine produce effetti benefici anche sull’aterosclerosi carotidea, oltre che su quella coronarica, per cui oltre a proteggere il cuore protegge anche il cervello. Su quali componenti della placca agiscono le Statine riducendole? Su quasi tutte salvo il Calcio. In primo luogo, sulla componente lipidica; poi anche sull’accumulo di cellule muscolari liscie (parte muscolare da proliferazione-effetto antiproliferativo delle Statine) e di Collagene (parte fibrosa della placca). Infine, dato il loro effetto antiinfiammatorio (riduzione della migrazione di cellule infiammatorie nella placca, del rilascio di sostanze ad azione infiammatoria-citotossica e dell’edema) le Statine riducono anche la componente infiammatoria della placca (e ciò ha una rilevante importanza sulla riduzione della “vulnerabilità” della stessa, cioè sulla suscettibilità della placca a rompersi). Se la placca è di vecchia data, molto fibrosa e/o calcifica, è molto più difficile od impossibile che la Statina riesca a ridurne il volume. Le placche più pericolose (cioè quelle a più alto contenuto lipidico, con aree necrotico-emorragiche al loro interno e con capsula sottile) spesso alla coronarografia non si vedono o vengono giudicate non significative o lievi, in quanto sporgono poco all’interno del lume coronarico e tendono ad espandersi nella parete dell’arteria, cioè verso l’esterno (fenomeno del “rimodellamento positivo” dell’arteria), per cui sono meglio visualizzabili all’Angio-TAC, all’Angioscopia, all’IVUS od all’OCT che non alla coronarografia (vedi “Limiti della Coronarografia”). La maggior parte degli infarti miocardici si verifica proprio su placche che alla coronagrafia non risultano “critiche”, cioè non determinano stenosi rilevanti del lume dell’arteria. In altre parole, non è solo il grado di restringimento (stenosi) del lume coronarico che determina la pericolosità o meno di una placca, ma anche la sua composizione e massa.

2/12/2011

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Parole chiave: ATEROSCLEROSI – PLACCHE – CORONARIE – ANGINA PECTORIS – INFARTO MIOCARDICO – MORTE IMPROVVISA – STATINE – COLESTEROLO - INFIAMMAZIONE

 

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