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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Malattie infettive ed Aterosclerosi. Uno dei molti punti ancora oscuri nei fattori di rischio per la malattia aterosclerotica cardiovascolare.

I “fattori di rischio” (cioè i fattori che aumentano le probabilità che si verifichi una patologia) per l’Aterosclerosi (= formazione di placche sulla parete interna delle arterie, con tutte le possibili conseguenze negative ad esse secondarie: fissurazione della placca per erosione superficiale con formazione conseguente di un trombo –cioè di un coagulo di sangue-su di esse , ostacolo al flusso del sangue, partenza di emboli o chiusura completa dell’arteria; rottura della placca con le stesse conseguenze di cui sopra; partenza diretta di emboli dalla placca; sintomi e segni da ostacolato flusso di sangue anche senza trombo, se la placca determina una stenosi -= restringimento- importante dell’arteria) più importanti attualmente noti e più “reclamizzati” sono la familiarità, l’età, il fumo di sigaretta, il diabete mellito, la dislipidemia (in particolare l’ipercolesterolemia), l’ipertensione arteriosa. Questi sono i cosiddetti fattori di rischio cardiovascolare “convenzionali”, noti da molti anni, che –da soli o variamente associati a seconda delle situazioni ed anche a seconda della loro entità, favoriscono l’insorgenza di malattie cardiovascolari ; un adeguato trattamento di quei fattori che siano trattabili comporta una riduzione del rischio di futuri eventi cardiovascolari. Tutto bene e tutti contenti, quindi? Possiamo dire di sapere tutto sui fattori di rischio cardiovascolari? Neanche per sogno. Una buona percentuale di soggetti con malattie cardiovascolari aterosclerotiche (dal 20 al 50% a seconda delle casistiche) non sono portatori di nessuno dei fattori di rischio convenzionali di cui sopra. D’altra parte è abbastanza spesso vero anche il contrario, cioè che soggetti che presentano uno o più di tali fattori di rischio non presentano segni – sintomi di malattia aterosclerotica cardiovascolare. E allora? Vi sono certamente dei fattori genetici familiari o mutazionali nel singolo individuo che sono imprevedibili e ci sfuggono; si spera che la Ricerca in questo campo porti , nei prossimi anni o decenni, conoscenze utili anche e soprattutto per la gestione in senso preventivo di questi pazienti. Tra i presunti fattori di rischio “non tradizionali” particolare interesse (anche per la loro diffusione) hanno assunto in questi ultimi 20 anni le malattie infettive, studiate come possibili fattori favorenti l’insorgenza e/o la progressione della patologia aterosclerotica. Recentemente, uno studio americano ha evidenziato la possibilità – probabilità di un’associazione, nelle donne, tra infezione da PapillomaVirus (in special modo dei sottotipi Oncogeni associati a Cancro) ed Infarto Miocardico- Ictus. è stato dimostrato sperimentalmente che alcune proteine del PapillomaVirus (cosiddette “oncoproteine”) inattivano dei geni e delle proteine che proteggono dalla proliferazione del processo aterosclerotico. Peraltro, la ricerca in questo senso è solo agli inizi. Un dato importante che deriva da questo studio è che la vaccinazione contro il PapillomaVirus in popolazioni selezionate, almeno in via teorica, potrebbe dare una protezione anche contro le malattie cardiovascolari; sono peraltro necessari ampi studi in materia, per dimostrare se l’immunizzazione contro il PapillomaVirus umano possa ridurre effettivamente il rischio cardiovascolare. Più in generale, comunque, il problema di una possibile relazione tra malattie infettive ed aterosclerosi è studiato da circa 20 anni. In questo periodo, molti agenti infettivi sono stati ritenuti implicati nel determinismo dell’aterosclerosi e delle sue complicanze (in particolare infarto miocardico ed ictus). Alcuni degli agenti infettivi più studiati sono la Chlamidia pneumoniae, l’Helicobacter pylori, il Mycoplasma pneumoniae, le infezioni periodontali (particolare enfasi, in questi ultimi tempi, viene data al mantenimento di una corretta igiene orale, anche per i motivi di cui sopra), il Cytomegalovirus, gli Herpes Virus, l’HIV (human immunodeficiency virus) ed il virus dell’influenza. A proposito di quest’ultimo, è stato dimostrato che la vaccinazione antiinfluenzale riduce l’incidenza di malattie cardiovascolari. Alcuni studi hanno dimostrato che l’esposizione ad un largo numero di agenti infettivi (il cosiddetto “carico patogeno”) è associata con un maggior rischio cardiovascolare. Le linee di evidenza sull’associazione tra infezioni croniche ed aterosclerosi sono molte: associazioni epidemiologiche tra sieropositività a vari agenti infettivi, da una parte, e prevalenza – incidenza di malattie coronariche dall’altra; documentazione attuale di microorganismi patogeni che crescono all’interno delle placche aterosclerotiche; dimostrazione, tramite studi su animali, che dopo inoculazione intravascolare di un determinato agente infettivo si verifica accelerazione del processo aterosclerotico. Tuttavia, nonostante più di 20 anni di intense ricerche in questo ambito, l’idea che gli agenti infettivi cronici partecipino in modo significativo allo sviluppo ed alla progressione delle placche aterosclerotiche rimane, allo stato attuale, solo un ipotesi, senza prove nè smentite definitive. Ciò è dovuto principalmente alle difficoltà che si incontrano quando si vogliano verificare i “postulati di Koch” direttamente negli esseri umani (Koch è stato lo scopritore del bacillo della Tubercolosi, appunto da allora detto bacillo di Koch). I postulati di Koch dicono che, per stabilire un’effettiva relazione causale (e non casuale) tra un agente infettivo ed un processo patologico, bisogna che siano soddisfatte tre condizioni, conosciute appunto come i 3 postulati di Koch: 1) l’agente infettivo deve essere ritrovato e dimostrabile nella maggior parte od in tutti i soggetti nei quali la malattia si è manifestata 2) quando l’agente infettivo viene inoculato da un soggetto ad un altro, nel secondo soggetto si deve manifestare la malattia 3) nel nuovo soggetto in cui l’agente è stato inoculato ed in cui si è manifestata la malattia, si deve avere la possibilità di recuperare e dimostrare la presenza dell’agente infettivo in causa. Poichè non è etico infettare volutamente e direttamente un essere umano per provare tali postulati, si è cercato di ricorrere ad altri metodi per dimostrare l’influenza degli agenti infettivi sull’aterosclerosi, in particolare con studi su trattamenti antibiotici. A questo proposito, l’idea generale alla base di questi studi è la seguente: se pazienti affetti da aterosclerosi vengono riscontrati essere cronicamente infetti da un certo organismo patogeno, una terapia antibiotica mirata a sradicare quell’organismo dovrebbe teoricamente ridurre il rischio di futuri eventi cardiovascolari, provando in questo modo (anche se indirettamente) una relazione tra infezione cronica ed eventi cardiovascolari. Sulla base di questa ipotesi, come pure dell’evidenza del frequente riscontro del microorganismo “Chlamydia Pneumoniae” in malattie cardiovascolari, molte migliaia di pazienti portatori di patologie cardiovascolari sono stati arruolati in studi di prevenzione secondaria con antibiotici. Nessuno di questi studi, purtroppo, ha dimostrato che una terapia antibiotica mirata contro la Chlamydia prevenga successivi eventi cardiovascolari. Sono stati tentati anche alcuni studi con agenti antivirali, senza successo. L’unico approccio contro uno specifico agente infettivo rivelatosi efficace nel prevenire malattie cardiovascolari si è rivelato essere la vaccinazione antiinfluenzale; ciò è molto importante in particolare per i pazienti anziani e/o già portatori di malattie cardiovascolari, nei quali la vaccinazione contro il Virus dell’Influenza contribuisce a ridurre il “carico” globale delle malattie cardiovascolari. Peraltro, bisogna anche dire che il fallimento dei trattamenti antibiotici mirati contro microorganismi patogeni non significa necessariamente che questi agenti infettivi non contribuiscano al carico globale delle malattie cardiovascolari. Diverse ipotesi possono spiegare questo apparente fallimento dei trattamenti antibiotici. In primo luogo, può darsi che tali trattamenti siano stati inziati troppo tardi, quando cioè il processo aterosclerotico era già troppo avanzato per regredire od arrestarsi. In secondo luogo, gli antibiotici scelti possono non essere stati efficaci nello sradicare l’agente infettivo presente. Questo può essere stato certamente il caso dei tentativi di sradicare la Chlamydia Pneumoniae. Questo microorganismo, infatti, sfrutta i Monociti (un tipo di Globuli Bianchi, cioè dei Globuli deputati alle difese contro le infezioni) come sistema di trasporto per una disseminazione sistemica (in pratica si fà trasportare nell’organismo dalle stesse cellule che sarebbero deputate alla sua distruzione, mimetizzandosi entro di esse) ed una volta che sia entrato in uno stato di persistenza cronica, cioè di infezione cronica all’interno delle placche aterosclerotiche, non può più essere colpito da quegli antibiotici che, in altre occasioni (cioè con l’infezione in atto) sarebbero invece efficaci contro di esso. Per tale motivo, la prevenzione delle infezioni vascolari tramite un trattamento anti-Chlamydia può essere problematica; questo microorganismo si fà infatti “scarrozzare” attraverso l’organismo, in forma con ridotta suscettibilità al trattamento antibiotico, dai Monociti circolanti nel sangue e ciò può dar inizio ad una reinfezione o promuovere l’aterosclerosi tramite il rilascio di mediatori chimici ad azione pro infiammatoria (non bisogna dimenticare che l’Aterosclerosi è in buona parte una malattia a componente infiammatoria). In tal senso, quindi, può essere più efficace attaccare i microorganismi patogeni “ a monte”, cioè prima che si verifichi l’infezione ed il germe vada ad “annidarsi” dentro la placca aterosclerotica; si può così spiegare l’efficacia del Vaccino Antiinfluenzale sopra descritta. Sfortunatamente, a parte il Virus Influenzale, altri agenti infettivi potenzialmente in gioco nel determinismo dell’Aterosclerosi, come la Chlamydia Pneumoniae, il Cytomegalovirus ed altri, si sono dimostrati resistenti allo sviluppo di Vaccini veramente efficaci, almeno sino ad ora. Un aspetto positivo riguardante la nuova ipotesi di una relazione tra PapillomaVirus Umano ed Aterosclerosi sta nel fatto che un Vaccino efficace contro tale Virus esiste già. In conclusione, l’”ipotesi infettiva” come componente del processo aterosclerotico continua a sopravvivere anche dopo 20 anni di mancate conferme (a parte il Vaccino Antiinfluenzale di cui sopra); l’ipotesi (anche se non definitivamente provata) che numerosi agenti infettivi cronici possano svolgere un ruolo nello sviluppo, nella progressione o nella destabilizzazione (attraverso processi infiammatori) della placca aterosclerotica rimane tuttora valida. Per poterla verificare o meno, bisognerà che la Ricerca compia importanti progressi in tale senso: nuovi e più potenti-selettivi antibiotici dovranno essere sviluppati; bisognerà comprendere meglio il “link” tra infezione ed aterosclerosi e se esista la possibilità di un intervento più precoce con antibiotici per frenare l’evoluzione del processo; si spera inoltre che possano in futuro essere introdotti nuovi vaccini attivi contro i germi ritenuti potenzialmente in causa nell’aterosclerosi.

29/11/2011

Bibliografia:
1)Hsu-Ko Kuo, Ken FuJise: Human Papillomavirus and Cardiovascular Disease Among U.S. Women in the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003 to 2006. J.A.C.C. Vol. 58, n.o 19, 2011, November 1, 2011: 2001-2006
2) Muhlestein J.B.: Chronic Infection and Coronary Atherosclerosis. Will the Hypothesis Ever Really Pan Out? Editorial Comment. J.A.C.C. Vol. 58 n.o 19, 2011; November 1, 2011: 2007-2009.

 

Parole chiave: Aterosclerosi

 

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