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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Limiti della Coronarografia

La coronarografia è un esame che consiste nell’iniettare un mezzo di contrasto (quindi radioopaco e visualizzabile ai Raggi X) nelle Coronarie (= Arterie che portano il sangue al cuore e che si dipartono dal bulbo aortico, cioè dalla base dell’aorta), per poter visualizzare la loro origine, il lume delle stesse ed il loro decorso. Se sulla parete delle coronarie stesse vi sono placche aterosclerotiche che “sporgono” all’interno del lume dell’arteria (come “incrostazioni” sulle pareti di un tubo che sporgono all’interno del tubo) esse creano un restringimento (“stenosi”) del lume della coronaria; scopo della coronarografia è di valutare sia la presenza o meno di tali stenosi che di quantificarle in termini di percentuale di restringimento del lume dell’arteria (ad es. 40%, 50%, 70% e così via).
Per decenni la Coronarografia ha costituito la base del trattamento dei pazienti con cardiopatia ischemica (Angina Pectoris, Infarto Miocardico, Scompenso cardiaco su base ischemica, Aritmie su base Ischemica); sostanzialmente, si ricercava se ci fossero stenosi uguali o superiori al 70%, cioè stenosi “critiche”; se c’erano, si valutava se trattarle con Angioplastica Coronarica e piazzamento di Stent Coronarico, oppure con intervento cardiochirurgico (By-pass Coronarico) od infine, nei casi ritenuti non idonei a nessuna delle due procedure sopraddette, con terapia farmacologica.
Da parecchi anni si è visto però che tale atteggiamento è troppo semplicistico, per vari motivi:
1) La Coronarografia è in realtà solo una “Luminografia”, cioè la visualizzazione del lume (=cavità interna) dell’arteria coronarica; essa ci dice solo se c’è qualcosa che sporge all’interno del lume della Coronaria, ma non ci dà informazioni sulla parete della coronaria, che può essere anche molto “malata” (= aterosclerotica”) pur in assenza di stenosi (=restringimenti) di rilievo del lume coronarico.
2) Sulla parete coronarica vi possono essere placche aterosclerotiche sottili o comunque determinati stenosi “non rilevanti “ (inferiori al 50%) che peraltro, per le loro caratteristiche qualitative (placche “a rischio”) possono costituire delle “bombe ad orologeria”, nel senso che da un momento all’altro possono “instabilizzarsi” (cioè si possono rompere-fissurare-erodere e si può formare sulla lore superficie un trombo, cioè un coagulo di sangue) determinando un’ostruzione di vario grado (anche completa) dell’arteria e quindi l’improvvisa insorgenza di Angina Pectoris od Infarto Miocardico (che talora, purtroppo, si può manifestare con Morte Improvvisa Aritmica come prima ed inaspettata manifestazione). La coronarografia non è in grado di visualizzare le placche più sottili, nè può dare una caratterizzazione tissutale delle placche e della malattia parietale del vaso; può al massimo evidenziare ulcerazioni, irregolarità parietali e trombosi di placca, se presenti ed evidenti.
3) Poichè la coronarografia è una “luminografia” e poichè quando vi è una placca da lungo tempo, si può avere un “rimodellamento” del vaso, cioè in corrispondenza della placca il vaso si allarga per cui la placca è come se fosse “fuori” dal lume arterioso visualizzato dal mezzo di contrasto; in tal modo sembra che non ci siano placche di rilievo anche se in realtà esse ci sono ma, non determinando stenosi di rilievo del lume a causa del rimodellamento di cui sopra, sembra che non ci siano.
4) Qualsiasi placca, piccola o grande che sia, può dar luogo ad embolizzazione di frammenti di placca (aterotrombosi-ateroembolismo) che, diffondendosi nella periferia e nelle diramazioni dell’arteria coronaria, può occludere rami periferici più o meno grandi della coronaria, determinando ischemia miocardica nelle sue varie manifestazioni (angina pectoris, infarto miocardico, aritmie, scompenso). Quindi, anche una placca che alla coronarografia “non si vede” o sembra di poco conto, può provocare conseguenze cliniche importanti.
5) è stato dimostrato ormai da molti anni che la maggior parte degli infarti miocardici acuti si formano per ostruzione trombotica acuta su placche “non critiche”; quindi, anche una placca che alla coronarografia viene considerata di poco conto o comunque non meritevole di essere “aggredita” con angioplastica o “bypassata” con intervento cardochirurgico, può dare conseguenze cliniche importanti ed imprevedibili
6) La sola valutazione “emodinamica” di una placca (cioè dell’entità del restringimento che provoca nel lume arterioso e dell’ostacolo che determina al flusso coronarico), ai fini del suo trattamento o meno, è limitativa, in quanto molte sindromi coronariche acute anche gravi e talora fatali derivano da un‘improvvisa “in- stabilizzazione” (cioè infiammazione, rottura-lacerazione-fissurazione di placca e formazione di trombo occludente) di placche non necessariamente “emodinamicamente critiche” e tali fenomeni sono imprevedibili.
7) Esistono anche malattie dei “piccoli vasi”, cioè di quella rete di arteriole intramiocardiche (= intramuscolari) in cui le coronarie principali “epicardiche” si suddividono; sono proprio queste arteriole (che la coronarografia non è in grado di visualizzare) che determinano la maggior parte delle resistenze al flusso coronarico intramiocardico e che, se malate, possono determinare quadri di cardiopatia ischemica pur in presenza di coronarie epicardiche (cioè quelle a diametro maggiore che possono essere visualizzate dalla coronarografia) apparentemente normali o prive di patologia di rilievo.
8) Una coronaria apparentemente “normale” può andare incontro improvvisamente a spasmo, cioè ad una contrazione della muscolatura della parete che provoca un improvviso restringimento del vaso e quindi una crisi ischemica (che può sfociare anche in infarto); l’insorgenza di tali spasmi è imprevedibile ma può essere favorita da scariche catecolaminiche (stress emotivo intenso), assunzione di sostanze tossiche, fumo, infiammazione ed anche presenza di placche aterosclerotiche nel sito in cui si verifica lo spasmo.
Per tutti questi motivi, la coronarografia, pur conservando un ruolo di enorme importanza in particolare per l’angioplastica primaria nell’infarto miocardico acuto e per la conferma o l’esclusione di stenosi “critiche” delle arterie coronarie che necessitino di terapia interventistica (angioplastica o by-pass coronarico) quando vi sia un sospetto od una diagnosi clinica di cardiopatia ischemica, non può essere considerata come unico punto di riferimento per fare diagnosi di cardiopatia ischemica. In altre parole, di fronte ad un paziente che si sottopone a coronarografia per chiarire l’origine di un dolore toracico, l’assioma “la coronarografia è normale o comunque non evidenzia stenosi di rilievo, quindi il paziente non ha angina pectoris” o comunque “non ha cardiopatia ischemica” non ha alcuna giustificazione scientifica. La diagnosi di angina pectoris e comunque di cardiopatia ischemica, nonostante i progressi della tecnologia, rimane essenzialmente una diagnosi clinica. Per i motivi sopra esposti, vi possono essere angina pectoris, infarto miocardico ed in generale cardiopatia ischemica anche in presenza di una coronarografia apparentemente “normale” o con lesioni giudicate di poco conto.

1/10/2011
 

Parole chiave: CORONAROGRAFIA – ARTERIE CORONARIE – ATEROSCLEROSI – PLACCHE – CARDIOPATIA ISCHEMICA – ANGINA PECTORIS- INFARTO MIOCARDICO – MICROCIRCOLO CORONARICO – PLACCA INSTABILE – TROMBO – SPASMO CORONARICO – STENOSI CORONARICA

 

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