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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Novita’ dal Congresso della Societa’ Europea Di Cardiologia (Parigi, 27-31/8/2011).

*Profilassi antitrombotica nella fibrillazione atriale
Diversi studi hanno dimostrato che sino al 30-40% dei pazienti con fibrillazione atriale che necessitano di anticoagulazione con Warfarin (Coumadin) (o con Sintrom, un altro tipo di anticoagulante orale) non sono anticoagulati. Molti pazienti sono riluttanti ad assumere il Warfarin a causa dei suoi effetti collaterali emorragici, della difficolta’ di mantenere un INR adeguato, dell’impatto sul loro stile di vita di una terapia cosi’ impegnativa (ad es. necessita’ di periodici prelievi ematici). Inoltre, una buona parte dei pazienti che assumono il Warfarin non sono correttamente anticoagulati (cioe’ non hanno un INR nel range terapeutico). Una larga percentuale di pazienti che iniziano il Warfarin lo sospendono entro un anno dall’inizio della terapia. Per questi motivi, uno dei principali campi della ricerca scientifica cardiovascolare, in questi ultimi anni, e’ stato quello di produrre nuovi farmaci antitrombotici che potessero sostituire il Coumadin (od il Sintrom) senza gli inconvenienti (o con meno inconvenienti) degli stessi. Dopo il Dabigatran (“Pradaxa”, inibitore diretto della Trombina), che e’ gia’ stato approvato negli U.S.A. per la profilassi antitrombotica nella fibrillazione atriale non valvolare, e’ stata recentemente dimostrata la validita’ di due altri farmaci antitrombotici, inibitori diretti del fattore X°A: Rivaroxaban (“Xarelto”) ed Apixaban (“Eliquis”). Questi due farmaci si sono dimostrati uguali o superiori al Warfarin (farmaco di riferimento dell’anticoagulazione orale) sia nella prevenzione dell’ictus ischemico che di quello emorragico, come pure hanno dimostrato una minor incidenza di effetti collaterali emorragici maggiori. Dabigatran, Rivaroxaban ed Apixaban, inoltre, hanno il vantaggio, rispetto al Warfarin, di non necessitare di prelievi continui di sangue per il controllo ematico della lora azione e possono essere somministrati una o due volte al giorno. Nessuno di questi tre nuovi farmaci e’ attualmente approvato in Italia per la prevenzione dell’ictus ischemico e dei fenomeni tromboembolici nella fibrillazione atriale non valvolare. Si sta comunque aprendo una nuova era nel campo della profilassi antitrombotica, che si spera possa portare ad un uso sempre piu’ su larga scala di farmaci piu’ maneggevoli, altrettanto o piu’ efficaci del Warfarin e con meno effetti collaterali e minor impatto sullo stile di vita dello stesso.

*Conferma del’effetto benefico dell’Ivabradina nello scompenso cardiaco
L’Ivabradina (“Corlentor”, “Procoralan”) e’ un farmaco introdotto in questi ultimi anni, che agisce esclusivamente rallentando la frequenza cardiaca (in altre parole, ha un’azione esclusivamente “elettrica”, rallentando la “Centrale Elettrica” del cuore) senza interferire ne’ con la funzione meccanico-idraulica del cuore ne’ con la Pressione Arteriosa. L’Ivabradina ha gia’ dimostrato di essere efficace nella terapia dell’angina pectoris, in quanto il rallentamento della frequenza cardiaca comporta una migliore perfusione coronarica del muscolo cardiaco (la perfusione coronarica avviene per la massima parte in diastole, cioe’ quando i ventricoli non si contraggono ma si riempiono di sangue; rallentando la frequenza cardiaca si aumenta la durata della diastole e conseguentemente la perfusione coronarica) ed una riduzione del consumo di Ossigeno del muscolo cardiaco (“va’ meno veloce, quindi consuma meno”), riducendo cosi’ quello squilibrio da domanda ed offerta di Ossigeno che sta alla base dell’angina pectoris. Questi effetti dell’Ivabradina hanno una ricaduta benefica anche nello scompenso cardiaco da disfunzione sistolica del ventricolo sinistro con elevate frequenze cardiache, in quanto riducono la progressiva dilatazione (“rimodellamento”) del ventricolo, ne migliorano il funzionamento e migliorano la qualita’ di vita, riducendo l’incidenza di scompenso ed ospedalizzazioni. Un peculiare campo di utilizzazione dell’Ivabradina e’ quello del paziente che non tollera i beta-bloccanti od in cui gli stessi non possono essere aumentati per effetti collaterali, in quanto, come sopra detto, l’azione dell’Ivabradina e’ , a differenza dei beta-bloccanti, esente da effetti su contrattilita’ miocardica , pressione arteriosa, sistema nervoso centrale.

*Il cioccolato fa’ bene al cuore
Dopo varie ed ingiuste “demonizzazioni” alimentari tramite mass media (vedi per esempio colesterolo, burro, uova e vino, necessari –ovviamente nelle dovute quantita’ e senza eccessi- utili e benefici per l’organismo salvo che in casi molto particolari), finalmente una notizia “rasserenante”: il cioccolato fa’ bene al cuore! E’ stato infatti dimostrato che elevati consumi di cioccolato riducono significativamente l’incidenza di malattie cardiovascolari (incluse le coronaropatie), ictus e diabete – sindrome metabolica. Il cioccolato, infatti, oltre alle ben note proprieta’ antidepressive, possiede anche numerose altre proprieta’ benefiche: antiossidante, antiinfiammatoria, antiipertensiva, anti-aterogena, antitrombotica, insulinosensibilizzante, endotelio-protettiva. E questo vale sia per il cioccolato al latte che per quello fondente. Attenzione pero’ a non esagerare (come in tutti i campi), perche’ il cioccolato ha un elevato potere calorico ed un eccessivo consumo dello stesso puo’ indurre effetti opposti a quelli sopra descritti, cioe’ favorire l’obesita’, le malattie cardiovascolari ed il diabete (quest’ultimo a causa del contenuto in zuccheri del cioccolato).

*Un’ulteriore conferma della pericolosita’ di una sospensione prematura del Clopidogrel (“Plavix”) nel postinfarto
L’aderenza del paziente alla doppia terapia antiaggregante prescritta dopo una sindrome coronarica acuta ed in particolare dopo un’angioplastica con apposizione di stent e’ essenziale per ridurre le probabilita’ di complicanze ischemiche (recidiva di angina od infarto miocardico). E’ stato dimostrato che l’interruzione entro i 12 mesi “canonici” del Clopidogrel era piu’ frequente nei pazienti anziani, in particolare negli ultraottantenni. Lo studio ha dimostrato altresi’ che i pazienti che interrompevano prematuramente il Clopidogrel presentavano un rischio di morte o recidiva di infarto miocardico non fatale significativamente superiore a quello dei pazienti che completavano i 12 mesi di terapia. In conclusione, si dimostra che l’interruzione del trattamento con Clopidogrel e’ abbastanza comune ed e’ associata a prognosi peggiore.

*Controversie negli obiettivi della terapia ipolipemizzante
Le principali variabili in gioco nella terapia ipolipemizzante sono la colesterolemia totale, quella LDL (il cosiddetto colesterolo “cattivo”), quella HDL (“buono”), i Trigliceridi e le Lipoproteine A. Il Colesterolo, a differenza dei Trigliceridi, non e’ degradabile da parte dell’organismo e cio’ crea un problema una volta che esso si sia infiltrato nella parete delle arterie per contribuire a formare la placca aterosclerotica. Tutti i dati (epidemiologici, genetici, da studi su animali, di plausibilita’ meccanicistica e da studi clinici su vasta scala) concordano nell’attribuire alle LDL un ruolo causale nel determinismo della placca aterosclerotica. Le Lipoproteine A e le HDL sono in una posizione piu’ incerta. Per quanto riguarda le prime, vi sono studi epidemiologici di vecchia data e piu’ recenti studi genetici che suggeriscono una loro causalita’ nel determinismo dell’aterosclerosi, ma manca una chiara evidenza derivante da studi randomizzati che l’abbassamento delle Lipoproteine A determini una riduzione delle coronaropatie aterosclerotiche. Per quanto riguarda le HDL, studi genetici di popolazioni portatrici di mutazioni coinvolgenti i livelli di colesterolo HDL non hanno dimostrato una correlazione, come ci si sarebbe potuto aspettare, tra tali livelli ed il rischio di coronaropatia. Parallelamente, interventi che innalzano i livelli di HDL non hanno ancora dimostrato benefici nella riduzione delle coronaropatie aterosclerotiche, sebbene vi siano ancora studi in corso in tale campo e quindi non si possa dire una parola definitiva a tale proposito. Molte speranze sono riposte in un gruppo di nuovi farmaci che innalzano i livelli di HDL, i cosiddetti inibitori dei CETP (Proteine di trasferimento degli esteri di colesterolo, Cholesteryl ester transfer protein), chiamate anche proteine di trasferimento dei lipidi; queste sostanze sono proteine plasmatiche che facilitano il trasporto degli esteri colesterilici e dei trigliceridi tra le lipoproteine. Esse raccolgono i Trigliceridi dalla VLDL (very low density lipoproteins) o dalle LDL (low density lipoproteins) e li scambiano con esteri colesterilici derivanti dalle High Density Lipoproteins (HDL) e viceversa. Il trasferimento di esteri del colesterolo dalle HDL alle Lipoproteine ricche di trigliceridi (VLDL) riduce i livelli di HDL. Poiche’ bassi livelli di HDL possono facilitare i processi aterosclerotici, l’inibizione farmacologica dei CETP puo’ essere un metodo per innalzare i livelli di HDL. In uno studio del 2004, si dimostro’ che il Torcetrapib, un piccolo composto molecolare, innalzava i livelli di HDL, sia da solo che con le Statine, come pure, se somministrato insieme alle Statine, abbassava i livelli delle LDL. Tuttavia, ulteriori studi non hanno evidenziato tali effetti benefici, evidenziando anzi un aumento della pressione arteriosa, un’assenza di riduzione di aterosclerosi ed addirittura un incremento di eventi cardiovascolari e mortalita’ col Torcetrapib. Non sappiamo ancora se inibire le CETP produca benefici e questo dubbio rimarra’ sinche’ non verranno completati alcuni studi tuttora in corso con altri farmaci di questo tipo. Dopo l’abbandono del Torcetrapib, il primo inibitore delle CETP ad essere testato in un trial di larghe proporzioni e che ha purtroppo dimostrato di aumentare l’incidenza di eventi cardiovascolari invece di diminuirli, l’attenzione si e’ spostata sul Dalcetrapib (che e’ attualmente testato in un vasto trial) e sull’Anacetrapib, per il quale e’ iniziato da poco tempo un vasto studio. L’osservazione da cui si e’ partiti e’ che questi farmaci sembrano innalzare i livelli di HDL (sino al 30% per il Dalcetrapib, sino al 100% ed oltre per l’Anacetrapib). Se ci si basa su studi epidemiologici, tali innalzamenti dovrebbero teoricamente comportare una riduzione dell’incidenza di coronaropatie aterosclerotiche, ma cio’ che sta’ venendo avanti con forza e divenendo sempre piu’ chiaro e’ che la situazione delle HDL, nell’ambito dell’aterogenesi, e’ molto piu’ complessa e per certi versi imprevedibile rispetto a quella delle LDL. Sono state avanzate riserve secondo le quali l’aumento delle HDL indotto dall’inibizione delle CETP potrebbe essere dannoso, anziche’ benefico, nei confronti del “trasporto inverso” del colesterolo che viene ritenuto l’effetto positivo delle HDL sulla riduzione delle placche aterosclerotiche. Tuttavia, per avere risposte piu’ certe in questo campo, bisognera’ aspettare alcuni anni sinche’ siano disponibili i risultati dei trials in corso di cui sopra. E’ stato anche citato un marker lipidico di rischio meno noto, la Fosfolipasi A2 associata alla Lipoproteina (Lp-PLA2), enzima (serina esterasi o lipasi, prodotto dalle cellule infiammatorie) dalle documentate proprieta’ aterogene presente in circolo (legata alle LDL) e particolarmente abbondante negli ateromi ricchi di lipidi. Vi e’ un farmaco, il Darapladib, che inibisce la Lp-PLA2 ed e’ in corso di valutazione per i suoi eventuali effetti antiaterogeni nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Si attendono i risultati degli studi in corso a tale proposito. Un altro interessante problema sollevato e’ se, per quanto riguarda le HDL, sia piu’ importante, ai fini antiaterogeni, la loro quantita’ od invece la loro “qualita’”. Sembra infatti che l’effetto benefico delle HDL non sia tanto dovuto al “trasporto inverso” del colesterolo quanto invece alle loro proprieta’ antiossidanti ed antiinfiammatorie. Il problema e’ scoprire quale dei molti potenziali ruoli delle HDL e’ clinicamente rilevante nell’uomo. Un largo numero di proteine produce il proteoma delle HDL ed alcune di queste sono al momento oggetto di ricerca.

*Importanza di un adeguato screening cardiologico (che includa l’ECG) in tutti i giovani prima dell’inizio dell’attivita’ sportiva agonistica
Il Prof. Corrado, dell’Universita’ di Padova, ha ribadito un concetto molto importante, sostenuto e portato avanti dallo Stesso e dalla Scuola Italiana di Medicina e Cardiologia dello Sport gia’ da molti anni, cioe’ il fatto che tutti i giovani che desiderino iniziare una pratica sportiva agonistica debbano, tra gli altri esami, sottoporsi anche ad Elettrocardiogramma. Infatti, lo scopo principale dello screening diagnostico pre-partecipazione e’ quello di identificare se vi sia un gruppo di giovani atleti portatori di patologie cardiovascolari non sospettate in precedenza e di prevenire la morte improvvisa durante lo sport tramite appropriati interventi. Uno studio Italiano ha dimostrato che i giovani coinvolti in sports hanno un rischio di morte improvvisa cardiovascolare durante l’attivita’ sportiva circa tre volte superiore a quello dei non atleti di pari eta’. Tuttavia, questo non significa che lo sport sia di per se stesso una causa di aumentata mortalita’; piuttosto, esso agisce come fattore scatenante di arresto cardiaco in atleti portatori di cardiopatie congenito-genetiche misconosciute (ad es. malattie del muscolo cardiaco, miocardiopatia ipertrofica, miocardiopatia aritmogena del ventricolo destro, malattie “elettriche” dei canali ionici –es. Brugada) che predispongono ad aritmie anche fatali durante l’esercizio fisico. La grande maggioranza di questi giovani atleti “a rischio” non presenta sintomi premonitori prima dell’inizio dell’attivita’ sportiva, per cui un adeguato screening diagnostico cardiologico pre-partecipazione, che includa l’ECG (queste anomalie vengono spesso scoperte o sospettate “casualmente” facendo un elettrocardiogramma) rappresenta l’unica strategia in grado di identificare la malattia sottostante e sino ad allora rimasta silente e misconosciuta. L’importante di una precoce identificazione di tali patologie prima che il giovane inizi l’attivita’ sportiva, in fase pre-sintomatica, consente di aumentare le probabilita’ di prevenire la morte improvvisa del giovane attraverso modificazioni del suo stile di vita, che includono sia l’inibizione della partecipazione a sport competitivo che anche l’uso di farmaci antiaritmici adeguati ed eventualmente, in casi selezionati, l’applicazione di un defibrillatore cardiaco impiantabile. Purtroppo, per motivi sostanzialmente economici, negli U.S.A. per molti anni non si e’ voluto introdurre l’ECG nello screening diagnostico basale dei giovani candidati ad atletica e cio’ puo’ spiegare come molti portatori di miocardiopatia ipertrofica (che viene spesso scoperta o sospettata per la prima volta facendo un semplice elettrocardiogramma) siano sfuggiti alla diagnosi e siano poi andati incontro a morte improvvisa , facendo si’ che la principale causa di morte improvvisa negli USA sia stata per lungo tempo la miocardiopatia ipertrofica. Il fatto che ancor oggi si dibatta a livello mondiale se includere o meno l’elettrocardiogramma nello screening basale dei giovani atleti competitivi, a noi Italiani abituati da decenni ad elevati livelli di Medicina preventiva e sociale, puo’ sembrare assurdo, considerando anche la semplicita’ di esecuzione ed il basso costo di un elettrocardiogramma (sicuramente molto inferiori all’importanza delle informazioni diagnostiche e prognostiche che puo’ dare), ma purtroppo e’ cosi’. In questo campo, gli Italiani sono stati antesignani: infatti, dati scientifici inoppugnabili sull’efficacia preventiva dell’ECG nello screening diagnostico degli atleti sono derivati da studi Italiani; l’Italia e’ l’unico Paese al mondo in cui una valutazione medico-fisica pre-partecipazione comprendente l’ECG e’ richiesta per Legge e dove programmi di screening di massa con ECG a 12 derivazioni hanno costituito la pratica corrente gia’ da almeno 30 anni. Questa esperienza di lunga data ha evidenziato l’inoppugnabile evidenza dell’efficacia preventiva di tale screening nell’identificare giovani atleti con miocardiopatie ipertrofiche precedentemente non diagnosticate; durante il follow up di questi atleti a cui e’ stata inibita l’attivita’ agonistica, non sono stati riscontrati casi di morte improvvisa. Paragonando l’incidenza di morte improvvisa prima e dopo l’adozione del programma di screening Italiano, si e’ rilevata una riduzione del 90% di mortalita’ dopo un periodo di 25 anni di screening; vi e’ quindi una forte evidenza di una relazione causale tra esecuzione di ECG a 12 derivazioni basale di screening e riduzione della morte improvvisa negli atleti. Inoltre, una caratteristica unica di questo studio e’ che il cuore di ciascuna vittima di morte improvvisa e’ stato esaminato dallo stesso team di Patologi Cardiovascolari, secondo un protocollo standardizzato. Le stime e le valutazioni diagnostiche patologiche delle morti improvvise in giovani atleti di altri Paesi, U.S.A. inclusi, sono invece limitate dalla mancanza di un sistema obbligatorio ed omogeneo di studio e refertazione della morte improvvisa giovanile. Ci sono voluti 25 anni per generare i dati Italiani e per dimostrare il successo e la superiorita’ del “Modello Italiano” nel programma di screening con ECG obbligatorio in fase di pre-partecipazione atletica. Allo stato attuale, gli Studi Italiani costituiscono la miglior evidenza disponibile dell’efficacia dello screening ECG per identificare patologie ad alto rischio precedentemente misconosciute e per prevenire la morte improvvisa nell’atleta. Se si accettano i principi sanzionati dall’American Heart Association, dall’European Society of Cardiology e dal Comitato Olimpico Internazionale secondo i quali una screening diagnostico cardiovascolare preventivo per i giovani atleti e’ giustificabile e doveroso sulla base di motivi etici, legali e medici, le evidenze disponibili implicano che in tale screening debba essere incluso un ECG a 12 derivazioni, perche’ solo questo tipo di protocollo si e’ dimostrato efficace.

*Conferma dell’efficacia dell’Atorvastatina, anche a lungo termine, nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari
A Parigi sono stati presentati i dati del follow-up a 10 anni dello studio “ASCOT” (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 10 year follow-up of the Lipid lowering Arm). Tale studio era stato interrotto prematuramente nel 2003 in quanto gia’ allora, nel gruppo di pazienti ipertesi trattati con Atorvastatina rispetto a quello placebo, era stato dimostrato un significativo beneficio preventivo dell’Atorvastatina su diversi obiettivi cardiovascolari, inclusi la malattia aterosclerotica coronarica e l’ictus, per cui non era piu’ etico continuare con lo studio. Sono stati ora pubblicati i dati di mortalita’ dei soggetti che hanno partecipato al trial nel Regno Unito a distanza di 7 anni dal termine dello studio. Oltre all’abbassamento dei livelli di colesterolemia LDL, nel 2010, ad otto anni di distanza dal completamento del braccio dello studio che includeva l’abbassamento dei lipidi, e’ stato dimostrato un prolungamento dei benefici a lungo termine dell’Atorvastatina nei pazienti ipertesi su tutte le cause di mortalita’, incluse quelle cardiovascolari. Cio’ rappresenta un’ulteriore conferma dell’efficacia dell’Atorvastatina in prevenzione “primaria” (cioe’ prima che si siano verificati gli eventi patologici) degli eventi cardiovascolari, anche a lungo termine. L’Atorvastatina e’ stata inoltre generalmente ben tollerata, anche in termini di qualita’ di vita.

*Superiorita’ del by-pass coronarico sull’angioplastica nei casi piu’ gravi e diffusi di coronaropatia aterosclerotica
Sono stati resi noti i risultati a tre anni del confronto tra intervento cardochirurgico di by-pass coronarico e quello di angioplastica coronarica nei casi con malattia coronarica piu’ grave e diffusa (stenosi critica del tronco comune della coronaria sinistra, stenosi critiche di tutte le tre arterie coronariche principali –Discendente Anteriore, Circonflessa con relativi Marginali Ottusi, Destra). Il by-pass coronarico, in questi casi, si e’ dimostrato significativamente migliore, rispetto all’angioplastica, in termini di incidenza di importanti complicazioni (principalmente morte, infarto miocardico ed ictus), dando ai pazienti una qualita’ di vita ed una liberta’ da eventi maggiori significativamente migliori. Cio’ e’ ancor piu’ evidente nei diabetici, in cui la qualita’ dei vasi coronarici e del microcircolo e’ piu’ scadente che non nelle restanti popolazioni di pazienti ed i risultati dell’angioplastica sono spesso scadenti. Non e’ quindi ancora giunto il momento di sostenere che l’angioplastica coronarica abbia definitivamente e completamente soppiantato il by-pass coronarico (e forse tale momento non verra’ mai). Ogni caso va considerato come “ a se’ stante”, scegliendo di volta in volta la strategia di rivascolarizzazione ritenuta al momento migliore per il singolo caso.

*I Sartani si confermano come gli antiipertensivi meglio tollerati
Nella terapia dell’ipertensione arteriosa, che per definizione e’ una terapia cronica a tempo indefinito, la “compliance” del paziente verso il farmaco od i farmaci prescritti (cioe’ l’attitudine del paziente ad assumerli a tempo indefinito, anche a seconda della tolleranza verso gli stessi) e’ di fondamentale importanza, perche’ un’assunzione discontinua o, peggio, interrotta dei farmaci impedisce di raggiungere un controllo il piu’ ottimale possibile dei valori pressori. In tal senso, studi condotti dai Medici di base in Germania, Francia e nel regno Unito hanno dimostrato che i piu’ elevati livelli di “persistenza” nell’assunzione del farmaco (cioe’ di costanza del paziente nell’assumerlo cronicamente) si sono verificati per i “Sartani” (ARB = inibitori dei recettori periferici dell’Angiotensina), sia nella loro forma semplice che in combinazione con diuretici, seguiti dai beta-bloccanti, dagli ACEInibitori e dai calcio-antagonisti; il piu’ basso livello di persistenza (e quindi di tolleranza a lungo termine) si e’ verificato coi diuretici.


Bibliografia
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*Fricker J. ESC Congress News. Highest rates of antihypertensive “persistence” with ARBs. Topics: Hypertension.
 

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