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Dr. Vittorio Dall'Aglio - Medico Chirurgo specialista in Cardiologia - Pordenone
 

Problemi nei pazienti portatori di stents coronarici che devono sottoporsi a chirurgia non cardiaca.

Negli ultimi 20 anni la Cardiologia Interventistica si è sviluppata vertiginosamente, con l’introduzione dell’Angioplastica Coronarica (= dilatazione dei tratti ristretti di una coronaria con un palloncino) seguita dallo Stenting (= introduzione, nel tratto dilatato, di un tubicino a “molla” con struttura a rete metallica, atto a fornire un supporto all’arteria dilatata , favorirne la pervietà ed evitare un nuovo restringimento della stessa). Tali “Stents” rendono necessaria, per il paziente, una terapia antiaggregante piastrinica (cioè una terapia che impedisca o renda meno probabile la formazione di trombosi all’interno dello stent). Infatti, l’occlusione acuta di uno stent comporta conseguenze molto spiacevoli per il paziente (es. ripresa di angina, infarto miocardico, scompenso cardiaco, aritmie) che possono arrivare, in casi estremi, sino alla morte. La terapia antiaggregante, se da un lato protegge dalla trombosi intrastent, dall’altro rende il paziente più suscettibile ad emorragie ed ha importanti implicazioni per la gestione chirurgica ed anestesiologica del paziente nel periodo perioperatorio, qualora egli debba essere sottoposto ad intervento chirurgico urgente nel periodo in cui assume la terapia antiaggregante. Attualmente, la stragrande maggioranza delle procedure di Angioplastica Coronarica si accompagna al posizionamento di uno stent coronarico (spesso anche con procedure di “direct stenting”, cioè di espansione dello stent non preceduta da dilatazione con palloncino). Ne consegue che una percentuale sempre più alta di popolazione con malattia coronarica è portatrice di almeno uno stent coronarico (spesso gli stents sono multipli) e può susseguentemente andare incontro a chirurgia non cardiaca non procrastinabile.
Vi sono attualmente due tipi principali di stents coronarici: gli stents in metallo nudo (Bare Metal Stents, BMS) e gli stents a rilascio di farmaco (Drug Eluting Stents, DES). I DES sono stati introdotti negli ultimi anni 90 in seguito al riscontro che un’elevata percentuale di BMS andava in contro a restenosi (= nuovo restringimento od occlusione) tardiva dello stent. La restenosi è un effetto collaterale del normale processo di guarigione, che si realizza con la crescita di tessuto cicatriziale intorno alla rete - maglia metallica dello stent nel corso di un processo chiamato iperplasia neointimale, processo che in alcuni casi può condurre all’occlusione del lume coronarico, con le conseguenze negative sopra descritte. Questo processo tocca il suo acme verso il terzo mese dall’impianto, poi tende a stabilizzarsi tra il terzo ed il sesto mese. Nei pazienti che ricevono un BMS, la restenosi intrastent avviene in percentuali variabili tra il 12 ed il 30% a seconda delle casistiche e richiede ripetuti interventi – che possono essere di vario tipo - per riaprire lo stent (nuova angioplastica a palloncino, demolizione meccanica del tessuto ostruente, apposizione di un nuovo stent all’interno del precedente, irradiazione intracoronarica –detta brachiterapia). I DES sono stati progettati per cercare di prevenire la restenosi intrastent, tramite il rivestimento di uno stent coronarico con un sottile polimero contenente una sostanza ad azione antiproliferativa e/o immunosoppressiva che inibisce la proliferazione delle cellule muscolari liscie e l’iperplasia neointimale all’interno dello stent, riducendo così anche la necessità di dover ricorrere a ripetuti interventi per ripristinare la pervietà dello stent. Queste sostanze contenute nel polimero vengono rilasciate gadualmente, lentamente (ad esempio, il Sirolimus –Rapamicina- viene rilasciato completamente in 60 giorni, lasciando, al termine del suo rilascio, un BMS con polimero), oppure, dopo una fase iniziale di rilascio più o meno lunga, possono rimanere nel polimero a tempo indefinito (come il Paclixatel, potente farmaco antitumorale che inibisce la riproduzione cellulare). I DES si sono dimostrati altamente efficaci nel ridurre la restenosi tardiva dello stent. Tuttavia, anch’essi possono andare incontro ad ostruzione, con un meccanismo peraltro differente da quello dei BMS;in questi ultimi, infatti, il meccanismo fisiopatologico dell’ostruzione è l’iperplasia neointimale (che viene inibita dal DES), ma, dal momento in cui la struttura metallica dello stent rimane “scoperta” a causa dell’avvenuto rilascio del farmaco, esso è esposto al rischio di trombosi. Inoltre, le sostanze che ricoprono gli stents DES, come inibiscono i fenomeni proliferativi cellulari “negativi” (cioè quelli che possono portare a restenosi), così inibiscono o comunque rallentano anche quelli “positivi”, cioè la “riendotelizzazione” dello stent (cioè la formazione sulle maglie metallico-polimeriche dello stent, di un neoendotelio che riporti le funzioni fisiologiche della parete vasale il più possibile vicine alla normalità e che soprattutto riduca le probabilità di una trombosi intrastent), lasciando così il metallo “nudo” esposto al sangue circolante per un più lungo periodo di tempo. La presenza di una struttura metallica “esposta” al flusso del sangue all’interno delle arterie coronarie equivale ad un corpo estraneo che, in assenza di un endotelio che è stato “denudato” dalla procedura d’impianto, è altamente trombogenica (cioè espone ad un alto rischio di trombosi intrastent); l’occlusione acuta dello stent è una complicazione potenzialmente devastante (come sopra detto) e si associa ad incidenze di infarto miocardico sino al 50% dei casi e di mortalità sino al 20%. Ne consegue l’estrema importanza di cercare di prevenire la trombosi di stent; a tale scopo, attualmente, si ricorre all’uso degli antiaggreganti piastrinici (cioè di farmaci che impediscono l’adesione ed aggregazione delle piastrine e quindi la formazione iniziale del trombo, cioè del coagulo di sangue) e quelli più usati sono due: Aspirina e Clopidogrel (Plavix). Nei BMS (che vanno incontro più rapidamente dei DES a riendotelizzazione) si usa una doppia antiaggregazione (Aspirina + Clopidogrel) per 4-6 settimane, poi di solito si sospende il Clopidogrel (a meno che siano sopravvenute indicazioni alla sua continuazione) e si continua a tempo indefinito con Aspirina per tutta la vita.
Al contrario, i DES, per i motivi sopra esposti, richiedono un periodo molto più lungo di doppia antiaggregazione (Aspirina + Clopidogrel), che dovrebbe essere continuata sino alla piena riendotelizzazione dello stent. Al momento attuale, peraltro, non si conosce esattamente quale sia il periodo di tempo occorrente perchè ciò avvenga, nè disponiamo di tests pienamente affidabili per dimostrare l’avvenuta completa riendotelizzazione dello stent. Sulla base delle esperienze sino ad ora accumulate, si consiglia attualmente di protrarre la doppia antiaggregazione per almeno un anno dopo la procedura di stenting della coronaria. Una prematura interruzione della doppia terapia antipiastrinica comporta un elevato rischio di trombosi dello stent. Vi sono peraltro anche altri fattori, indipendenti dalla terapia antipiastrinica, che possono favorire la trombosi intrastent: l’insufficienza renale, il diabete mellito, procedure coinvolgenti biforcazioni coronariche o coronarie calcifiche e con piccolo lume interno (piccoli vasi con lesioni complesse), situazioni di basso flusso coronarico a valle della lesione trattata, Poichè, rispetto ai primi tempi, l’uso dei DES si è progressivamente esteso a casi sempre più “difficili” e con lesioni anche multivasali, è aumentata anche la percentuale di pazienti a rischio di trombosi intrastent; infatti, più complicato (dal punto di vista tecnico) è il caso da trattare, maggiori sono le probabilità che si possano formare trombosi di stent. Anche l’uso di multipli stents lungo uno stesso vaso (con rischio di angolature tra le estremità degli stessi) ed una procedura di rilascio dello stent non adeguata possono favorire trombosi dello stent stesso. Si deve inoltre aggiungere la possibile coesistenza di una causa “imprevedibile” di trombosi intrastent, cioè una “resistenza” geneticamente predeterminata del paziente al Clopidogrel e/o all’Aspirina.
Quando un paziente portatore di uno stent DES (che attualmente costituiscono il 90% degli stents impiantati) si trova nelle necessità di sottoporsi ad un intervento chirurgico non cardiaco mentre sta assumendo una doppia terapia antiaggregante, i casi sono due:
Se è possibile rimandare l’intervento, è meglio posporlo a quando il paziente avrà terminato i 12 mesi “canonici” di doppia terapia, terminati i quali (salvo complicazioni intercorrenti) dovrà continuare solo con l’Aspirina, meglio gestibile nel perioperatorio
Se invece l’intervento chirurgico è urgente o comunque non procrastinabile a dopo i 12 mesi di cui sopra, allora la gestione del paziente divine molto delicata e complessa, in quanto bisogna soppesare attentamente il rischio emorragico dell’intervento eseguito sotto terapia antiaggregante (quindi antitrombotica e pro-emorragica) e
quello trombotico intrastent conseguente ad un’eventuale sospensione
della doppia antiaggregazione.
Innanzitutto, se un paziente è portatore di malattia coronarica aterosclerotica e deve essere sottoposto ad intervento di chirurgia non cardiaca non procrastinabile, non dovrebbe essere sottoposto “preventivamente” ad angioplastica coronarica con stenting (perchè ciò lo esporrebbe ai rischi emorragico- trombotici ed alle attese di cui sopra, oltre ai tempi d’attesa per l’angioplastica di per se stessa), salvo il caso in cui il paziente fosse fortemente sintomatico e/o instabile dal punto di vista coronarico, nel qual caso bisognerebbe escludere l’uso dei DES (che richiedono 12 mesi di doppia antiaggregazione) e prendere in considerazione od un’angioplastica “isolata” (cioè una semplice dilatazione con palloncino, come misura temporanea pre-intervento chirurgico) oppure un’angioplastica con inserzione di un BMS (che richiede un minor tempo di doppia antiaggregazione –dalle 4 alle 6 settimane), sempre che le caratteristiche della patologia chirurgica consentano di attendere questo sia pur ridotto tempo) od ancora un intervento di by-pass coronarico (superiore, in termini di risultati a lunga distanza, all’angioplastica con stenting soprattutto in certe categorie di pazienti: stenosi critiche del tronco comune della coronaria sinistra, malattie cronariche multivasali, diabete mellito), sempre che le condizioni del paziente lo consentano e che i tempi di attesa, degenza presuntiva per il by-pass e successiva convalescenza pre-intervento chirurgico siano compatibili con il tipo di intervento stesso. Infatti, dopo un intervento di by-pass coronarico, un ulteriore intervento di chirurgia non cardiaca non dovrebbe esser fatto prima di 30 giorni dal by-pass.
L’esecuzione di un intervento di chirurgia non cardiaca subito dopo o poco tempo dopo un’angioplastica coronarica con stenting può avere conseguenze catastrofiche. Vi è un ’elevata incidenza di complicanze ischemiche nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca nei 12 mesi susseguenti l’inserzione di uno stent DES coronarico. Nei pazienti sottoposti ad inserzione di BMS, idealmente, bisognerebbe aspettare 4-6 settimane di doppia terapia antiaggregante prima di eseguire l’intervento chirurgico, in modo da permettere una sufficiente riendotelizzazione dello stent. Sono state descritte, in Letteratura, incidenze molto elevate di infarti miocardici e decessi da trombosi di stent in pazienti portatori di BMS in cui la terapia antiaggregante è stata sospesa precocemente. Più complesso, per i motivi sopra esposti, è l’iter decisionale per i pazienti portatori di stent DES, nei quali, nel periodo perioperatorio, bisogna scegliere tra due rischi: emorragia o trombosi intrastent?
L’effetto protettivo della duplice terapia atipiastrinica, in questi pazienti, va soppesato nei confronti del rischio aumentato di sanguinamento perioperatorio. Ed è proprio la difficoltà di stabilire un affidabile rapporto rischio/beneficio emorragia/trombosi nel periodo perioperatorio che dà origine ad un importante “dilemma” clinico nella gestione perioperatoria di questi pazienti che devono sottoporsi a chirurgia maggiore non cardiaca dopo impianto di stent coronarico, in particolare se DES. è ben noto, infatti, che il trauma chirurgico determina una reazione emostatica trombofilica e che, dopo un intervento di chirurgia maggiore, molti pazienti sviluppano uno stato di ipercoagulabilità, che dura almeno 7 giorni dopo l’intervento ma non è chiaro quando la bilancia coagulazione/anticoagulazione ritorni nei limiti fisiologici. Questo stato di ipercoagulabilità , che porta ad un’accelerata e facilitata formazione di trombi, sembra essere dovuto preminentemente ad un’aumentata attività piastrinica. Si può quindi ben comprendere come la combinazione tra la sospensione preventiva della doppia terapia antiaggregante, lo stato di ipercoagulabilità perioperatorio e l’incompleta o scarsissima endotelizzazione dello stent rappresenti una “miscela altamente esplosiva” per la formazione di una trombosi acuta di stent, associata (come precedentemente detto) ad elevate morbilità e mortalità.
D’altra parte, se si decide di continuare la doppia antiaggregazione (Aspirina e Clopidogrel) nel pre- e postoperatorio, il paziente è ad aumentato rischio di complicanze emorragiche che possono essere anche importanti. Infatti, Aspirina e Clopidogrel (“Plavix”), agendo su diversi “recettori” dell’attività antipiastrinica, sinergizzano tra di loro nell’aumentare il tempo di sanguinamento; è stato ad esempio dimostrato che l’uso di Aspirina + Clopidogrel prima di un intervento di by-pass coronarico determina maggiori emorragie postoperatorie ed un aumentata necessità di dover ricorrere ad emotrasfusioni.
Vi è ancora molta incertezza sul “se, come e quando” sospendere e riprendere oppure mantenere la terapia antiaggregante in questi pazienti.
In ogni caso, si tratta di decisioni molto difficili e complesse, che richiedono una stretta collaborazione tra Cardiologo, Chirurgo, Anestesista, Ematologo e Paziente (il quale deve essere messo al corrente del rapporto rischio-beneficio delle decisioni prese, come pure deve essere conscio che il “rischio zero” non esiste in nessun campo della vita).
In altre parole, si tratta di vautare se le probabilità che un dato paziente (ogni paziente fà storia a sè) sviluppi trombosi di stent con la sospensione (o la riduzione) dell’antiaggregazione piastrinica nel perioperatorio siano superiori od inferiori a quelle che sviluppi emorragie importanti nel caso continui l’antiaggregazione nel perioperatorio. In linea di massima, si può affermare che il rischio di trombosi intrastent è probabilmente maggiore quando siano presenti multipli stents coronarici DES recentemente impiantati, particolarmente se essi coinvolgono biforcazioni arteriose, se coesistono insufficienza renale, diabete mellito, disidratazione. è anche importante fare una valutazione preventiva delle conseguenze di un’eventuale trombosi di stent a seconda del segmento coronarico interessato; ad esempio, un’eventuale occlusione trombotica di uno stent posto nel segmento prossimale di una Discendente Anteriore o di un Tronco Comune della Coronaria sinistra comporta un rischio inaccettabile a priori, mentre più accettabile appare il rischio di un’occlusione di uno stent posto in un segmento distale di un piccolo vaso o comunque di un vaso non particolarmente importante. Allo stesso modo, bisogna valutare preventivamente il rischio emorragico del paziente e dell’intervento, per decidere se sospendere o meno il trattamento antipiastrinico. Se il rischio è di lieve-modesta entità e le conseguenze di un’eventuale emorragia possono essere considerate di relativamente lieve o modesta importanza, allora è possibile continuare la duplice antiaggregazione nel perioperatorio. Se invece il paziente deve andare incontro a chirurgia associata a rischio emorragico importante, allora le conseguenze di un’eccessiva perdita di sangue possono essere, in senso negativo per il paziente, maggiori che non il rischio di una possibile trombosi di stent; in questo caso, uno dei due antiaggreganti (solitamente il Clopidogrel) dovrebbe essere sospeso prima dell’intervento chirurgico (generalmente 7 giorni prima dell’intervento). Quando possibile, col consenso del Chirurgo, l’Aspirina dovrebbe essere continuata nel perioperatorio sia nella chirurgia elettiva (cioè programmabile) che in quella d’urgenza, poichè la sospensione dell’Aspirina è un fattore di rischio per insorgenza di sindromi coronariche acute e trombosi di stent. Il solo tipo di Chirurgia in cui la terapia perioperatoria con Aspirina determina un’elevata ed inaccettabile rilevanza di emorragie (e nella quale quindi anche l’Aspirina va sospesa nel perioperatorio) è quella intracranica (Neurochirurgia) e forse, probabilmente, la prostatectomia transuretrale. Bisogna infatti, nel bilancio di cui sopra, considerare anche il tipo di intervento chirurgico: un’emorragia che può essere considerata di modesta entità ed accettabile per un intervento (ad. es. ortopedico), diviene invece inaccettabile per un intervento neurochirurgico o sulla camera posteriore dell’occhio.
Una domanda logica che a questo punto sorge è questa: se si è costretti a sospendere o ridurre la terapia antiaggregante nel perioperatorio nei portatori di stents coronarici che ne necessiterebbero, esistono alternative terapeutiche antitrombotiche adeguate sostituibili temporaneamente a quella antiaggregante piastrinica? Questo, purtroppo, è un argomento ancora controverso. Un’alternativa proposta è quella delle Eparine a basso peso molecolare somministrabili sottocute, che consentono una singola somministrazione giornaliera senza necessità di ricorrere a dosaggi ematici per monitorarne l’effetto. L’Eparina, peraltro, non influenza l’attività piastrinica e quindi non appare a priori un’alternativa affidabile. Un’altra proposta è quella che, nel caso si debba ricorrere a totale sospensione della terapia antipiastrinica, si possa ricorrere a FANS (Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei es. Brufen, Voltaren....) ed è stato proposto, in tal senso, il Flurbiprofen (da sospenderesi 24 ore prima dell’intervento chirurgico). Nemmeno questa ipotesi, peraltro, è stata adeguatamente testata. Una strategia perioperatoria recentemente proposta e che sembra al momento quella con miglior rapporto rischio-beneficio prevede la sospensione del Clopidogrel 5 giorni prima di un intervento di chirurgia maggiore, il ricovero del paziente in Ospedale 3 o 4 giorni prima dell’intervento con immediato inizio di terapia antiaggregante endovenosa in infusione (Tirofiban od Eptifibatide ), da sospendersi 4-6
ore prima dell’intervento chirurgico. Questi farmaci, infatti (Tirofiban ed Eptifibatide), a differenza dell’Aspirina e del Clopidogrel (i quali determinano un’inibizione irreversibile dell’aggregazione piastrinica e che quindi necessitano di un periodo di sospensione più prolungato, prima dell’intervento, per poter far ritornare la funzione piastrinica a livelli accettabili per poter sopportare l’intervento senza pericolo di emorragie importanti), producono un’inibizione piastrinica reversibile ed hanno un’emivita molto breve (2-5 ore), per cui, con la loro sospensione, la funzione piastrinica ritorna a valori normali generalmente nel giro di 6-8 ore. Questo schema è molto utile in particolare nel caso di interventi chirurgici urgenti; il paziente viene “protetto” dalla trombosi intrastent sino a poche ore prima dell’intervento con uno schema rapido e flessibile.
Nel primo giorno del postoperatorio il Clopidogrel (Plavix) viene ripreso, con dose carico in modo da arrivare il più precocemente possibile ad un’efficace attività antipiastrinica (a meno che non vi siano problemi emorragici nel postoperatorio, nel qual caso si riprende l’infusione con Tirofiban e si rinvia la somministrazione del carico di Clopidogrel a quando si ritenga che essa sia fattibile senza eccessivo rischio emorragico); l’Aspirina viene comunque continuata senza sospensioni, a meno che il rischio emorragico dell’intervento sia considerato elevato (ad es. interventi Neurochirurgici), nel qual caso essa viene sospesa 7 giorni prima dell’intervento e ripresa appena possibile nel postoperatorio.
La doppia terapia antiaggregante piastrinica presenta problemi anche per l’anestesia regionale. Per il posizionamento di blocchi neuroassiali tramite catetere epidurale, il Clopidogrel dovrebbe essere sospeso 7 giorni prima della procedura. Quanto prima, il catetere dovrebbe essere rimosso e la doppia antiaggregazione ripresa. L’Aspirina non rappresenta un rischio aggiuntivo per lo sviluppo di un ematoma spinale nel pazienti che ricevono anestesia epidurale o spinale. Nonostante la sospensione del Clopidogrel 7 giorni prima dell’intervento, sono stati riporati in Letteratura casi di ematoma epidurale dopo anestesia spinale ed epidurale. In alternativa, si dovrebbe considerare l’adozione dell’Anestesia generale.
Se l’intervento chirurgico è urgente o d’emergenza, anche in questo caso, possibilmente, la doppia antiaggregazione piastrinica andrebbe continuata, a meno che il rischio emorragico sia considerato inaccettabile, nel qual caso essa va sospesa e ripresa appena possibile dopo l’intervento. Si ribadisce, anche in questo caso, la necessità di una stretta collaborazione tra Chirurgo, Cardiologo, Anestesista ed Ematologo; come per la chirurgia elettiva, anche per quella d’urgenza od emergenza è necessario fare un bilancio tra rischio emorragico e rischio di trombosi di stent (vedi quanto sopra detto). Se il paziente deve essere sottoposto ad un intervento d’urgenza-emergenza ad elevato rischio emorragico ed è sotto duplice terapia antiaggregante, o se si ritiene necessario effettuale un blocco regionale neuroassiale tramite anestesia spinale-epidurale, non essendovi il tempo per sospendere il Clopidogrel in modo da permettere alle Piastrine di “riprendersi” almeno parzialmente, può essere necessario ricorrere ad una trasfusione preventiva di Piastrine prima dell’intervento. Se invece il rischio emorragico è basso, mentre il rischio di trombosi di stent è elevato, allora è preferibile continuare la terapia antipiastrinica nel perioperatorio e non somministrare piastrine prima dell’operazione.
Nei pazienti ad alto rischio di emorragie catastrofiche, una possibile strategia è quella di somministrare in via preventiva fattori della coagulazione od Aprotinina. In caso di sanguinamento significativo, poichè la causa dell’emorragia, in questi pazienti, è generalmente rappresentata dalla disfunzione piastrinica, il trattamento di scelta è la trasfusione di piastrine.
Per quanto riguarda la ripresa del Clopidogrel nel postoperatorio (ripresa da farsi al più presto possibile, compatibilmente con le esigenze chirurgiche) , non vi è un tempo prefissato e codificato valido per tutti, ma esso va di volta in volta discusso tra gli Specialisti di cui sopra. Se si ritiene che vi sia un alto rischio di sanguinamento postoperatorio, la ripresa degli antipiastrinici deve essere rinviata sino a quando si ritenga che tale rischio sia diminuito e divenuto accettabile. Se il paziente, nel postoperatorio, non è in grado di assumere farmaci per bocca, bisognerà pensare ad una strategia alternativa di somministrazione degli stessi. La ripresa del Clopidogrel nel postoperatorio andrebbe fatta, se possibile, con dose carico, in modo da raggiungere in poche ore l’effetto desiderato.
In conclusionie, il trattamento dei pazienti portatori di uno stent coronarico che richieda un doppio trattamento antiaggregante piastrinico e che debbano essere sottoposti ad intervento di chirurgia cardiaca (sia elettiva che d’emergenza) rappresenta un problema clinico che si pone con sempre maggior frequenza. Questi pazienti, infatti, possono essere ad alto rischio sia di trombosi di stent che di emorragie maggiori, per cui la gestione delle difficili decisioni da prendersi nel perioperatorio va condotta in stretta collaborazione tra Chirurgo, cardiologo, Anestesista ed Ematologo. Nei pazienti che debbano essere sottoposti ad impianto di stent coronarico, se si presume o si sa per certo che il paziente, entro un anno dalla procedura, dovrà essere sottoposto a chirurgia non cardiaca, è preferibile ricorrere ai BMS anzichè ai DES (vedi sopra). In ogni caso, se nella valutazione cardiologica preoperatoria di un paziente si riscontrano elementi orientativi per una malattia coronarica (o se il paziente era già noto per essa), a meno che tale malattia non sia “instabile”, bisognerebbe evitare di sottoporre il paziente a posizionamento di stent coronarico, poichè come sopra detto, le conseguenze di una chirurgia non coronarica eseguita a breve distanza da uno stenting coronarico possono essere catastrofiche. Infatti, anche se si usa un BMS, la sospensione precoce dell’antiaggregazione può portare a trombosi di stent con infarto miocardico o morte improvvisa, mentre la continuazione della duplice antiaggregazione può portare ad emorragie anche gravi. Se comunque la necessità di un’angioplastica viene considerata imprescindibile, allora è preferibile ricorrere ad una semplice dilatazione a palloncino, senza inserzione di stent, che minimizza la necessità di ricorrere ad intense e prolungate terapie antipiastriniche. In alternativa, nei casi di coronaropatia più grave (stenosi critiche del tronco comune della coronaria sinistra, malattie critiche trivascolari sinstomatiche), bisogno prendere in considerazione l’intervento chirurgico di by-pass coronarico.

Nei pazienti che sono stati sottoposti di recente ad impianto di stent e che si trovano imprevedibilmente nella necessità di subire un intervento di chirurgia non coronarica, bisognerebbe se possibile rimandare un’eventuale chirurgia non cardiaca elettiva sinchè il Clopidogrel possa essere con ragionevole tranquillità sospeso. Nei pazienti, infine, che devono essere sottoposti a chirurgia non procrastinabile o di emergenza, si può scegliere una delle vie sopra esposte, ben sapendo peraltro che qualsiasi decisione venga presa non è esente da rischi. In base al giudizio del Chirurgo, il rischio emorragico dell’intervento può essere considerato di tre tipi: basso, medio, elevato.
Nei pazienti a basso rischio emorragico, è consentita la continuazione di Aspirina e Clopidogrel durante l’intero periodo perioperatorio. Nei pazienti a medio rischio emorragico, non esistono linee guida ben precise e codificate, per cui la decisione va presa caso per caso in base ai molteplici elementi sopra descritti. Un buon compromesso può essere quello, sopra descritto, della sospensione preventiva del Clopidogrel e della sua sostituzione, nei tre giorni prima dall’intervento, con Farmaci per infusione endovenosa; questi farmaci antipiastrinici (Tirofiban, Eptifibatide) hanno un’emivita molto breve e quindi sono molto maneggevoli, in quanto possono essere continuati sino a poche ore prima dell’intervento (dando così al paziente la massima protezione antitrombotica possibile) e, alla loro sospensione, un’adeguata attività piastrinica riprende in poche ore, permettendo al paziente di affrontare l’intervento chirurgico senza eccessivo rischio emorragico; tale schema viene seguito da diverse importanti Istituzioni con buoni risultati. Se infine il rischio emorragico dell’intervento viene considerato elevato, l’Aspirina viene sospesa una settimana prima dello stesso; le restanti misure dello schema rimangono invariate.
Un aiuto nella semplificazione e risoluzione dei problemi sopra esposti potrà venire, in un futuro che ormai appare sempre più vicino, da due elementi fondamentali: l’adozione di nuovi tipi di antiaggreganti piastrinici e l’uso di nuovi tipi di stents. Per quanto riguarda la prima di queste alternative, sono già stati testati e tuttora in corso di studio due antipiastrinici appartenenti all’ultima generazione di tali farmaci, cioè Ticagrelor e Cangrelor, che, rispetto ad Aspirina e Clopidogrel (che inibiscono irreversibilmente le piastrine) , possiedono un grande vantaggio, cioè la reversibilità d’azione, che consente una loro sospensione poco prima dell’intervento ; ciò permette sia una minimizzazione del periodo di “scopertura” dalla protezione antipiastrinica nel preoperatorio che una pronta ripresa dell’attività piastrinica in poche ore prima dell’intervento,
Si attende a breve una sempre più larga diffusione di tali farmaci.
Per quanto riguarda infine l’uso di nuovi tipi di stents, grandi aspettative sono riposte negli stents “ad attività favorente la guarigione”; il continuo sviluppo della tecnologia ha reso disponibili stents (tipo il Genous-R) che determinano una più rapida e completa endotelizzazione del segmento sottoposto ad impianto di stent. Lo stent Genous-R consiste in uno stent standard di acciaio inossidabile, ricoperto da una matrice contente anticorpi monoclonali (cioè in grado di riconoscere e legare un singolo specifico componente) aventi come bersaglio specifico un recettore situato esclusivamente sulla superficie delle cellule progenitrici endoteliali (= cellule staminali endoteliali) circolanti nel sangue, che vengono così catturate da questi anticorpi e “fissate” sulla superfice dello stent. Una volta che tali cellule si siano attaccate alla superfice dello stent, esse maturano dando origine alle cellule endoteliali vere e proprie, che creano una sottile superficie endoteliale all’interno del segmento sottoposto a stenting, evitando così il rischio di restenosi. Vi sono, in Letteratura, limitate esperienze relative all’uso di tali stents nell’uomo, che hanno dato buoni risultati e soprattutto hanno dimostrato che tali stents richiedono un periodo di doppia antiaggregazione piastrinica molto inferiore a quello dei DES (max. 28 giorni). Un recente studio ha riportato una serie di 22 pazienti in cui gli stents biologici sono stati usati prima di interventi di chirurgia d’emergenza e comunque maggiore, improcrastinabile; nonostante una durata media della doppia terapia antipiastrinica di soli 12.5 giorni, non sono state riportate complicanze perioperatorie. L’Aspirina è stata continuata nel postoperatorio come unico farmaco antiaggregante.

Pordenone 12/2/2011

Bibliografia:
-Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Howard-Alpe et al.. British Journal of Anaesthesia,, 2007, Vol. 98, n. 5, pagg. 560-574
-Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. Kaluza G.L: et al.; J.A.C.C. 2000 ; 35; 1288-94
-Individualized antithrombotic therapy in high risk patients after coronary stenting. A double-edged sword between thrombosis and bleeding.
May A.e. et. al.; Thromb. Haemost. 2008; 99: 487-93
-Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stenting. Luckie M. et al. ; Heart 2009 :95 : 1303-1308
-Antiplatelet therapy during surgery. Mollmann H. et al.; Heart 2010; 96: 986-991
-Antiplatelet therapy and coronary stents in perioperative medicine – the two sides of the coin. Metzler H. et al.; Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. Vol. 22, n° 1, pp. 81-94, 2008.
-Coronary stents and Noncardiac Surgery: Treat the Patient, Not the Stent!
Lobato E.B.; Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Vol. 22, n° 6, pp. 803-805
-Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of “bridging” antiplatelet therapy with Tirofiban during temporary withdrawal of Clopidogrel. Savonitto BS et al.; Br. J. Anaesth. 2010; doi: 10.1093/bja/aep373.
-Antiplatelets drugs, coronary stents and non-cardiac surgery. DeVile M.P.J. et al.; Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. Vol. 10, Number 6, 2010.
-Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stenting. Carmignani L., Picozzi S.; Heart 2009; 95: 1537.
-Noncardiac Surgery and Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention. To A.C.Y. et al.; Circulation – Cardiovascular Interventions 2009;2;213-221.
-Risk of noncardiac surgery in the months following placement of a drug eluting coronary stent. Auer J. et al.; J.A.C.C. 2004 ; 43 ;713.
-A new approach to percutaneous coronary revascularization in patients requiring undeferrable non-cardiac surgery. Piscione F. et al.; Int. J. Cardiol. 2009 Aug. 21
-“Pro-healing” coronary stent before undeferrable major non-cardiac surgery. Piscione F., Cassese S.; Review to “Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stenting”-Luckie M. et al., Heart 2009; 95: 1303-1308.
-Perioperative antiplatelet therapy in patients at risk for coronary stent thrombosis undergoing noncardiac surgery. Bigalke B. et al.; Clin. Res. Cardiol. (2009) 98 : 335-339
-Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents. Abualsaud A.O. et al.: J.A.C.C. Intv. 2010; 3:131-142.
-Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Blanchard D., Albadejo P. et al. : British Journal of Anaesthesia 97 (4) : 580-5 (2006).
-Cardiac risk stratification for noncardiac surgery: Update from the American College of Cardiology/American Heart Association 2007 guidelines. Fleisher L.A.: Cleveland Clinic Journal of Medicine – Vol. 76, Suppl. 4. November 2009, S9-S15.
-How soon can a patient undergo noncardiac surgery after receiving a drug-eluting stent? Weitz H.H. ; Cleveland Clinic – Center for Continuing Education – September 2005, Vol. 72, Number 9, pages 818-820.
-Successful use of endothelial progenitor cell capture stent for treatment of left main coronary artery disease before non-cardiac surgery for abdominal aortic aneurysm. Ho H.H. et al.: Int. J. Cardiol. 2009 Jan. 8.
-Conduite à tenir vis-à-vis d’un traitement antiplaquettaire avant une intervention chirurgicale (en dehors de la chirurgie cardiovasculaire). Samama M. ; Journal des Maladies Vasculaires, Vol. 32, n.O S1- mars 2007, pp. 28-29.


 

Parole chiave: angioplastica coronarica- stent coronarico- coronarie – chirurgia – trombosi – infarto miocardico – morte improvvisa – Aspirina – Clopidogrel – Plavix – endotelio – restenosi – BMS- DES – emorragia – antiaggreganti piastrinici - anestesia

 

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